TIA发作后再次中风的风险评估，这些问题你都掌握了吗？

*仅供医学专业人士参考阅读

精准评估患者病情是精准救治的前提。

TIA（transient ischaemic attacks，短暂性脑缺血发作）是神经系统的紧急情况，患者出现TIA后复发中风的风险会大大增加，需要紧急评估和治疗，立即进行干预可大大降低复发性中风的风险，从而降低患者的致残率和致死率。
那么我们该如何评估，患者是否需要立即干预治疗，这个时间应该如何把握？才能最大程度地降低患者中风复发风险，下面我们就一起来学习吧！
TIA发作后多长时间，中风风险最高？
TIA最有可能发生在缺血性中风前的几小时和几天内。因此一般在TIA发生后的头几天内中风的复发风险最高，尤其在TIA发生后的前48小时内中风的风险可达1.5%-3.5%[1,2]，
①一项发表于Neurology上的研究，分析了四组近期缺血性中风患者的研究结果，结果显示TIA最常见于中风前48小时[3]。
②另一项于2009年仍是发表于Neurology上的研究表明，488例首次TIA后的6、12和24小时中风风险分别为1.2％（95%CI 0.2-2.2），2.1％（95%CI 0.8-3.2）和5.1％（95%CI 3.1-7.1）[2]（见图1）。
图1：可能或确定的TIA发作后24小时内复发性中风的风险
③在首次TIA后30天内的所有缺血性中风中，有42%的患者复发中风发生在TIA后的24小时内[2]（见图2）。
图2：在TIA的1个月内中风的所有患者从TIA发作到中风发作的时间
这些观察结果充分强调了在TIA症状出现后，出现缺血性中风的早期风险较高，以及对疾病的紧急评估、风险分层以及干预治疗的重要性。
TIA的识别和紧急评估可以确定哪些患者可能受益于预防性治疗或因大血管（如颈动脉）的血运重建而获益。例如，颅前颈动脉疾病引起的缺血性中风患者中约有50%-70%会出现颈前动脉区域性TIA[4]，而与颈动脉TIA的结果相比，椎基底动脉TIA与随后发生中风或死亡的风险可能更高。
哪些因素可能导致TIA后再发中风风险？
▌ 血管病变
患者有血管病变（包括大动脉粥样硬化和小血管疾病）引起的TIA似乎比由心脏或其他因素引起的TIA，继发中风风险更高。来自前瞻性TIA registry.org项目的一项研究对4700多例患者进行了研究，发现大动脉粥样硬化是复发性中风的独立危险因素[1]。
来自英国的基于1000名患者的前瞻性研究报告中指出，因小血管病变出现的TIA与其他TIA类型相比，其再发中风的风险是最高的[5]。尤其是在短时间内发生多种刻板的小血管TIA，其再发中风风险尤其高，相关研究表明，发生此类事件后中风的早期风险（7天之内）可能高达40%或更高[6]。
▌ 影像学显示缺血性病灶（急性或慢性）
目前也有越来越多的证据表明，弥散加权MRI（DWI）或在CT上发现的急性或慢性缺血性病变是中风复发的重要预测因子。在对3206名接受DWI评估的TIA患者的汇总分析中，无梗死病灶患者的7天中风风险要比有梗死灶的患者低很多（0.4%vs 7.1%）[7]。影像学呈阴性的TIA患者，其再发的风险＜1%，相反，在影像学阳性的TIA患者中，其再发中风的90天风险可高达14%[8]。
TIA后，中风风险会随着时间下降吗？
2016年发表于新英格兰杂志上，在TIA registry.org项目的2016年报告中，4700多名TIA或轻度中风患者（首次评估时经改良的Rankin量表评分为0或1定义），估计的中风风险为2分，患者发作TIA后2天、7天、30天、90天以及1年的再发风险分别为1.5%，2.1%，2.8%，3.7％和5.1%[1]。
图3：论文标题截图
在2018年的一项后续研究中，5年后的再发风险估计为9.5%[9]。
另一项荟萃分析对1971年至2020年1月发表的68项研究进行了研究，其中包括200,000多名患者，发现TIA后分中风风险在两天内为2.4%，7天内为3.8%，30天内为4.1%，而90天内为7.4%[2]。
以上研究均表明，TIA发作后，患者再发中风风险并不会降低。患者仍需要进行早期的干预和治疗。
如何对TIA患者进行中风风险评估呢？
目前，临床上常用的能快速评估TIA患者后中风风险的方法，即ABCD2评分，一种简单的快速评估方法（即A=age，年龄；B=blood，血压；C=clinical feature，临床特征；D2=duration time症状持续时间，diabetes糖尿病），ABCD2评分得分计算如下：

  • 年龄（≥60岁=1分）

  • TIA后首次评估时血压升高（收缩压≥140mmHg或舒张压≥90mmHg=1分）

  • 临床特征（单侧无力=2分；孤立的言语障碍=1分；其他=0分）

  • TIA症状的持续时间（≥60分钟=2分；10至59分钟=1分；＜10分钟=0分）

  • 糖尿病（1分）

ABCD2评分估计的中风风险如下[10]（见图4）：

  • 得分6至7：两天的中风风险很高（8％）

  • 得分4至5：两天的中风风险中度（4％）

  • 得分0到3：两天的中风风险低（1％）

图4：根据ABCD2评分的中风复发率
ABCD2评分旨在用于初级保健环境中，以根据中风风险对患者进行分层，从而确定需要专家进行紧急评估的患者，早期进行干预和治疗。
总结

  • TIA发作后复发性中风的早期风险较高，TIA后两天内中风风险约为1.5%-3.5%。

  • ABCD2评分能快速识别出在这段时间内有缺血性中风高风险的患者，但其预测性能并不是最佳的。

  • 除了临床ABCD2评分外，将脑成像、血管成像和TIA病因学相关信息相结合的风险分层模型可以提高TIA中风风险预测的准确性[11]。

参考资料：

[1]Amarenco P,Lavallée PC,Labreuche J,et al.One-Year Risk of Stroke after Transient Ischemic Attack or Minor Stroke.N Engl J Med 2016；374：1533.

[2]Shahjouei S,Sadighi A,Chaudhary D,et al.A 5-Decade Analysis of Incidence Trends of Ischemic Stroke After Transient Ischemic Attack：A Systematic Review and Meta-analysis.JAMA Neurol 2021；78：77.

[3]Rothwell PM,Warlow CP.Timing of TIAs preceding stroke：time window for prevention is very short.Neurology 2005；64：817.

[4]Mohr JP,Caplan LR,Melski JW,et al.The Harvard Cooperative Stroke Registry：a prospective registry.Neurology 1978；28：754.

[5]Paul NL,Simoni M,Chandratheva A,Rothwell PM.Population-based study of capsular warning syndrome and prognosis after early recurrent TIA.Neurology 2012；79：1356.

[6]Donnan GA,O'Malley HM,Quang L,et al.The capsular warning syndrome：pathogenesis and clinical features.Neurology 1993；43：957.

[7]Giles MF,Albers GW,Amarenco P,et al.Addition of brain infarction to the ABCD2 Score（ABCD2I）：a collaborative analysis of unpublished data on 4574 patients.Stroke 2010；41：1907.

[8]Ay H,Arsava EM,Johnston SC,et al.Clinical-and imaging-based prediction of stroke risk after transient ischemic attack：the CIP model.Stroke 2009；40：181.

[9]Amarenco P,Lavallée PC,Monteiro Tavares L,et al.Five-Year Risk of Stroke after TIA or Minor Ischemic Stroke.N Engl J Med 2018；378：2182.

[10]Johnston SC,Rothwell PM,Nguyen-Huynh MN,et al.Validation and refinement of scores to predict very early stroke risk after transient ischaemic attack.Lancet 2007；369：283.

[11]Karen L Furie,MD,MPHNatalia S Rost,MD,MPH,et al.Definition,etiology,and clinical manifestations of transient ischemic attack.Up To Date.Apr 30,2021.

本文首发：医学界神经病学频道
本文作者：Saber
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