脉症合参，察“独”知机

脉症合参，察“独”知机

作者/刘鸣

去年曾留言：“我三十年才悟出了诊脉的道理。”其实，这是开了个小小的玩笑。1976年从师学医，先师让我背诵的第一本书就是《濒湖脉学》。在几十年的临床探索中，我遵从《黄帝内经素问·三部九候论》关于“独”的脉诊论述，简化了脉诊的内容，形成了临床“详细问诊，双手察脉，脉症合参，以独测机，择方选药”的诊疗特色，验之临床，易学易用，特别适合于患者众多的临床医师或师承带教，简化了脉诊的内容，提高了诊断符合率和治疗效果。

我在临床诊治时注重问诊，通常每个患者的问诊时间不少于十分钟，望、闻二诊贯穿其中。在前三诊做出初步诊断的基础上，双手同诊，左右同位对照，以左右同位大小不等者定为病位，将其与前三诊的初步判断合参，分析病机，为选方择药提供依据，对病位、症状有较大差异者做进一步分析。

因为每天有众多患者（我是全科传统中医 ），容不得你仔细诊脉，再说，即使有时间诊脉，对多数医者来讲，你诊脉也未必就比患者叙述的准确、全面。这种方法简便易学易用，快速准确，同时，可使从师学习中医者在较短时间内掌握辨证要点，有利于推广，普及，故不揣愚陋介绍给大家，以期抛砖引玉。兹举几例说明。

例一。张左，65岁。患者自18岁起便溏，日排溏便3～4次，无腹痛，多食则欲呕，胃脘不适，口中和，尿等待，苔薄黄。曾用乌梅丸，肾着汤，半夏泻心汤，五苓散等无效。用双手同诊法，据其右寸独大，考虑病位在肺，肺与大肠相表里，与膀胱气化相通，肺因邪郁，宣肃失职，故症见便溏，尿等待。

仲圣有“太阳与阳明合病（太阳为表，肺主皮毛亦为表），必自下利，葛根汤主之”之训，喻嘉言有‘逆流挽舟’之法，故解表亦为治泻之策，所谓“表解者里自和”也，改用人参败毒散而泻止。用方要点在右寸大。其后又遇一年轻腹泻患者，先用胃苓汤，半夏泻心汤等不效，后据右寸脉大（指寸脉大于关脉并大于左寸），用荆防败毒散而愈。

例二。王右，65岁。溲时痛，尿浑浊气秽，双下肢浮肿，按之凹陷不起，口稍干，苔薄黄，质暗红，二寸大于关（正常脉象应为关大于寸，寸大于尺）右寸大于左寸。用越婢汤合导赤散加味，7剂而痊。

30多年前亦曾治一双下肢浮肿者，前医曾用健脾、温肾、利尿诸法不效。据二寸脉大，右寸脉又大于左寸脉，用越婢汤宣肺清热而愈。辨证思路：右寸肺与膀胱气化相通，左寸心与小肠相表里，小肠与膀胱为同名经，流注次序相衔，肺为水之上源，膀胱为贮水之府，右寸大乃邪实致肺气郁闭，水湿下溜而为肿。用越婢汤亦后世“提壶揭盖”之法也。

例三。仲右，86岁。患者尿频夜剧，轻度失禁，便溏，心悸，气短，舌有齿痕，手心热，汗多，喜凉，苔薄质红。初诊虑其年高，先用地黄饮子，肾气丸等补肾固下不效，后据右寸大，右关尺微，结合症状，辨为阳明湿热兼脾肾阳虚（脉大当清、泻，脉小宜温、补）处葛根芩连汤合附子理中汤，果效。

辨证思路：右寸脉大，邪在肺（表），脉大（当然是有力之大）为热，六经辨证属阳明病，汗多，不恶寒，手心热，舌红为明证，气短如同“喘”，便溏可归属“利遂不止”。右寸大，心悸如同“脉促者表未解也”。仲圣有“太阳病，桂枝证，医反下之，利遂不止，脉促者，表未解也。喘而汗出者，葛根黄芩黄连汤主之。”

其右关尺微者，夜尿多，失禁，当是年高脾肾阳虚之故，所以用附子理中汤兼护其阳。从上述医案也可看岀：所谓“方证对应”的实质，应是方剂与病机病位的对应。