陈学忠应用桂枝加附子汤治疗汗证医案一例

王蓉1     陈学忠2

1、作者简介：王蓉，女，四川成都德仁堂中医药科学院，全国名老中医陈学忠传承工作室传承班学员，四川成都 610000  E-mail:[e-mail]

2、通讯作者：陈学忠，男，全国名老中医，四川省第二中医医院，指导老师，E-mail:[e-mail]

摘要：患者叶XX，女， 47岁。因“出汗1月余”就诊。中医诊断：汗证   治法：温阳固表  调和营卫     处方：桂枝加附子汤  桂枝加葛根汤

关键词：  汗证   桂枝加附子汤 桂枝加葛根汤   陈学忠

医案 初诊： 2019年12月19日，患者叶XX，女，47岁，因“出汗1月余”就诊，白天晚上都汗多，动则出汗，早晨起床后稍活动后鼻尖及背心汗出，背心怕冷，颈项及背心僵痛，以双臂膀疼痛为甚，平时容易感冒，睡眠差，小便可，大便稍干。舌质淡，浅齿印，薄白苔，脉弱。听闻陈老师大名，慕名而来求诊。

中医诊断：汗证

证型：阳虚不固    营卫失调

治法：温阳固表    解肌调和营卫

处方：桂枝加附子汤  桂枝加葛根汤

附片60g (久煎)      桂枝30g        白芍30g      葛根100g

炙甘草20g             大枣30g       生姜3片

3剂，每天3次，每次100ml,温服。

二诊：2019年12月23日 患者服药后诉动则出汗多大有好转。背心冷亦缓解很多，患者诉咳嗽，干咳，陈老考虑患者咳嗽，加细辛10g ，五味子12g 温肺敛肺止咳。

具体用药如下：

附片60g (久煎)          桂枝15 g        白芍30g        大枣30g

葛根60g                    细辛10g         五味子12g     炙甘草20g

生姜3片

3剂，煎水温服，每次100ml,每天3次。

三诊：2019年12月26日 患者诉汗出怕冷情况大大好转，晚上基本不出汗，白天有点微汗，背心冷彻底缓解，项肩背部疼痛缓解明显基本不痛。两臂仍有点疼痛，仍有些咳嗽，舌质淡，浅齿印，薄白苔，脉弱。加桔梗15g 祛痰 黄芪30g益气固表止汗 具体用药如下：

附片60g (久煎)           桂枝15 g          白芍30g       大枣30g

葛根60g                     细辛10g          五味子12g     炙甘草20g

生姜3片                     桔梗15g          黄芪30g

3剂，水煎温服，每次100ml,每天3次。

讨论：汗证相关记载最早见于《黄帝内经》,其间论述了汗证的形成机理、分类、特点等内容。汗证,是由于阴阳失调,腠理不固而致汗液外泄失常的病证,也常作为他病的一种并发症状而出现。汗由阴津所化,由阳气蒸腾,经玄府而出。按照病因病机可分为外邪致汗与内伤致汗;按照出汗时间可分为自汗与盗汗;按照预后情况可分为战汗与绝汗等。《内经》提出“夺血者无汗,夺汗者无血”理论,认为汗血同源,相互转化。

桂枝加附子汤出自张仲景的《伤寒论》辨太阳病脉证并治上二十条“太阳病,发汗,遂漏不止,其人恶风,小便难,四肢微急,难以屈伸者,桂枝加附子汤主之。”该方具有调和营卫、温阳固表之功效。桂枝汤加附子,治疗阳虚兼见营卫不和之证。附片回阳暖脏散寒, 桂枝助阳化气，温通经脉, 达卫气以和营解肌;白芍敛阴和营。桂芍合伍, 寒温得宜, 发散不伤阴, 酸敛不碍邪;姜、枣、甘草和营调中, 相辅相成, 共奏调和营卫气血之功。

桂枝加葛根汤出自张仲景的《伤寒论》 辨太阳病脉证并治上十四条“太阳病，项背强几几，反汗出恶风者，桂枝加葛根汤主之。 ”该方为风寒之邪客于肌表，葛根升阳，生津润燥，缓解肌肉痉挛，桂枝汤调和营卫气血。现代药效研究表明：葛根含有葛根黄酮苷，酮苷有缓解肌肉痉挛，扩张脑皮外周血管作用。

该案例中患者阳气虚弱，卫表不固，毛孔开阖过度，大量出汗，汗后加重其阳虚, 故出现“汗后冷甚”。陈老在病人初诊时，明确辨证为阳虚不固，营卫失调，方中重用附片温阳、固表、止汗，葛根解肌，桂枝汤调和营卫，而未用龙骨、牡蛎、浮小麦、麻黄根等收敛之物。陈老并未因患者大量出汗，惧用桂枝汤，惧桂枝发汗太过。而是考虑患者阳虚不固，营卫失调，腠理不固，卫气外泄，用温阳固表，调和营卫之法。使该案例中患者用药功效显著，与陈老对患者病情的精准辨证，理论自信密切相关，值得吾辈好好学习。

参考文献：

文献参考：张仲景《伤寒论》