上海同济医院张昆医师：因热爱而坚持，慢性肾脏病管理经验谈

慢性肾脏病（CKD）管理存在很多难点，包括建立电子数据库、CKD患者流动性大、长期随访不固定、患者药物治疗方案多样，难以进行数据管理与统计等等。

同时，与普通门诊的急诊就诊、很少干预生活方式的模式不同，CKD管理门诊需要患者充分认识疾病，同时管理饮食结构和生活方式、并定期复诊。

在现实的困难重重中，同济大学附属同济医院的慢性肾脏病综合管理门诊于2014-6-6开诊，2015年12月3日，举行第一届CKD肾友会；2019年上半年，第一版电子CKD管理平台上线……张昆医师这一步一个脚印的坚持，是来自对慢性肾脏病管理事业发自内心的热爱，和坚持对患者负责的担当。

本篇内容，协和麒麟医学邀请同济医院的张昆医师，分享慢性肾脏病管理中的经验谈。

哪些“小妙招”可以提升患者的随访率？科普比科研更难，对不懂医学的患者进行宣教，有哪些合适的方式？营养、CKD-MBD、透析转归……如何结合自身医院的情况对患者进行管理？

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什么是CKD管理

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中医很早就提出，对于慢性病的管理，“上医治未病，中医治将病，下医治已病”。现代医学也将疾病的预防分为三级预防，一级预防亦称病因预防；二级预防即“早发现、早诊断、早治疗”；三级预防主要是对症治疗和康复治疗，即预防伤残、促进功能恢复、提高生存质量、降低病死率。

今年的世界肾脏日对CKD的三级预防也进行了细化说明。然而在实际工作中，实现二级预防已存在较大困难，目前临床工作的主要重点是三级预防。

上海地区在梅长林教授的主持下开展了上海地区慢性肾脏病早发现和诊疗体系建设三年行动，建设慢性肾脏病的三级转诊网络。即CKD潜在人群定期至社区卫生中心检查，发现异常即转至区级医院就诊，疑难重症再绿色通道转诊至三级医院就诊。

为什么需要进行CKD管理？

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进行CKD管理的直接目标和获益，即ESRD发病率下降。管理较好的典型地区包括乌拉圭、智利、台湾，这些地区进行CKD管理后，ESRD发病率和患病率均明显下降，并显著节省了政府的相关开支。

同济医院慢性肾脏病管理经验

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1.发展历程

考虑到与普通门诊的急诊就诊、很少干预生活方式的模式不同，CKD管理门诊需要使患者充分认识疾病，同时管理饮食结构和生活方式、并定期复诊。

因此，同济医院的CKD综合管理门诊于2014-６-６开诊，配备专职护士，并稳步发展强化，至2019年下半年，电子化档案建立完成。

2.建档

目前，慢性肾脏综合管理门诊建档约八百余名患者，保证定期随访检查，无法随访的外地病人或老年病人则不纳入建档。目前CKD慢病管理门诊498例；糖尿病肾病门诊168例；IgA肾病专病门诊120例；膜性肾病专病门诊66例。

目前CKD管理门诊纳入随访的患者以CKD3期及以后为主，1-2期纳入其他专病管理。

3.管理及随访

CKD综合管理门诊的“综合”，指肾科医生、专职护士、营养师互相配合；“管理”指疾病评估、患者教育、营养建议、跟踪随访全面管理。

慢性病管理的内容包括以下几项：

1.从始至终以患者的教育为基础：门诊以1名医生对1名患者，甚至一名医生+一名护士对1位患者进行患者教育；

2.以加强患者的自我管理为目的：督促患者在家中自我记录血压等；

3.以生活方式的改变为主要手段：最难实现，克服重盐重糖的口腹之欲，清淡饮食，适当运动等等。

张昆医师分析比较了不同时期的随访情况。2015.6的随访情况显示，初期随访不理想，42%的患者无法随访。

对于随访不及时的改善，有一个简单又困难的“小秘诀”，那就是—反复电话提醒患者随访。小妙招却有大成果，至2019年，未随访比例已下降到20%。

张昆医师根据患者的随访积极性分为三类：其中三分之一的患者会自发积极规律随访，三分之一的患者经电话提醒后会参加随访，但剩余三分之一的患者，即便反复提醒也会拒绝随访。

因此，对患者的教育也至关重要。

很多患者并不想参与及了解诊疗的过程，总是说太专业。因此，科普比科研更难，需要让不懂医学的人可以知道疾病的知识。

因此，同济医院的CKD综合管理门诊制作了健康管理手册，并定期开设肾脏健康小课堂，增加病患间交流。在条件允许的情况下，食堂配合制作相应的餐饮。

·营养管理

根据同济医院CKD3-5期各组患者蛋白及热量摄入评估数据，患者普遍存在热量摄入不足，需要对患者进行宣讲和对应调整。

另外，需要具有丰富CKD管理经验的营养师的参与，对患者的饮食和营养管理发挥积极重要的作用。

·CKD-MBD管理

根据张昆医师发表的同济医院1-5期CKD患者血磷、PTH、25（OH）维生素D3水平的统计数据显示，在血磷水平正常时，PTH水平已出现升高。CKD患者在早期进行低磷饮食是否可改善PTH的水平、并改善心血管事件等结局，值得深入思考。

对于透析患者，CKD-MBD是重要的的并发症，会引起骨折、心血管钙化、增加死亡风险。KDIGO指南建议对于CKD-5D期需要控制CKD-MBD高PTH水平的患者，可使用拟钙剂（西那卡塞）、活性维生素D类似物或二者联合应用。

·透析患者转归

因对患者的前期管理和用药情况较为熟悉，且与患者保持了较好的感情基础，绝大部分CKD患者会选择在进入透析阶段时留在本院透析。同济医院留院腹透患者比例为86%；因血透机饱和，留院血透患者比例稍低，为77.8%。

同时，CKD管理患者的结案分析（即患者进入透析或肾移植）显示，患者透析前临时插管的比例由2014-2016年的22%，降低到2017-2019年的6%，在协力的管理和宣教下，更多的选择血液透析的患者会在进入透析前提前建好内瘘，避免临时插管的发生。

作者结语

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