【评论】引流静脉曲张不是脑动脉畸形的确切出血因素

《Neurosurgery》杂志 2021年7月 28日在线发表美国 University of Illinois at Chicago的Matthew J Koch, Richard Bram, Sepideh Amin-Hanjani等撰写的评论《Commentary: Does Variceal Drainage Affect Arteriovenous Malformation Obliteration and Hemorrhage Rates After Stereotactic Radiosurgery? A Case-Matched Analysis》（doi: 10.1093/neuros/nyab281. ）。

动静脉畸形(AVMs)的治疗涉及将患者一生中出血风险的并发症发生率和死亡率与干预治疗(手术、血管内栓塞、放射外科或由此的组合)的并发症发生率和死亡率进行权衡。许多研究试图描述与出血相关的同患者病变相关联的风险特征（lesion-related and patient-related risk features associated with hemorrhage.）。没有两个AVM是一样的（lesion-related and patient-related risk features associated with hemorrhage.），尽管在努力指导整体命名和理解方面多项研究论述了特征性的共识术语（consensus terminology for the description of features has been described in an effort to guide overall nomenclature and understanding）。

在多项研究中，一些最常被引用的出血危险因素有：相关动脉瘤、孤立引流静脉、深静脉引流和静脉狭窄（Associated aneurysms, a solitary draining vein, deep venous drainage, and venous stenosis ）。作为硬脑膜动静脉瘘出血的标志特征的静脉扩张（Venous ectasia），则没有一致性的关联（does not have as consistent of an association）。Lv等人在他们的302例患者中报道了静脉曲张（venous varix ）和破裂的相关性。同样，Stefani等人在一项390例患者的队列研究中指出，静脉扩张是AVM破裂的最高风险特征之一，比值比(OR)为4.48，高于所有研究的其他特征。然而，Kubalek等人在他们的171例患者队列中发现7例与出血没有关联。此外，Mansmann等人和Alexander等人在他们的662例和519例患者队列中分别没有显示出血与静脉曲张的关联，事实上观察到出血率降低（in fact observe a decreased rate of hemorrhage）。总的来说，这些数据总体上反映出并不清楚静脉扩张与AVM破裂之间的关系。

同样，人们也在努力了解AVM的位置和结构是如何改变治疗风险的。由于这个原因，已经开发了各种评分系统来评估每种治疗类型的治疗风险。随着时间的推移，Spetzler-Martin评分增加，其中心是并发症发生率和手术后的结果。针对血管内栓塞提出了几种预测风险评分。同样，放射外科也有自己的风险预测量表，根据AVM和患者相关特征估计干预后患者的预后。由于其作用机制（By virtue of its mechanism of action），随着内膜增生和管腔进展闭合（intimal proliferation and luminal closure progresses），放射外科提供了延迟性的治愈。因此，放射外科在畸形血管巢完全闭塞之前的潜伏期有出血的风险。与自然史研究相似，对2320例患者的多中心队列研究发现，AVM结构特征上的深部位置和有相关动脉瘤，可以预测较高的治疗后出血风险。

在这个框架下，该文的作者试图评估扩张或曲张的静脉对一大批接受放射外科治疗的AVMs患者的闭塞率和出血风险的影响。关注这种特殊的血管结构特征背后的生物学前提似乎是基于静脉曲张反映高流量或部分梗阻（varices reflect high flow or partial obstruction）从而可能会影响出血风险的假设，。作者注意到任何治疗造成静脉流出道阻塞都有出血的风险（venous outflow occlusion with any treatment creates a risk for hemorrhage），而这意味着静脉曲张可能易导致放射外科的这种结果（implying that the varices might predispose to such an outcome with radiosurgery）。静脉曲张的定义是，在治疗时，经治医生在磁共振成像(MRI)上发现引流静脉的直径至少增加一倍（at least a doubling of the diameter of the draining vein）。然而，应该承认，这种判定缺乏集中审查和标准化的理想特性（this determination lacks the desirable features of centralized review and standardization），而这是检查成像特征时最理想的特性（would be most optimal when examining imaging features）。该队列包括以前接受过手术或栓塞治疗的患者以及以前有出血的患者。与其他研究类似，作者使用多变量分析从一系列其他临床和构造特征中区分感兴趣的特征静脉曲张，但也在病例对照匹配后使用平衡评分进行分析。最终，分析显示，静脉曲张的存在或不存在导致栓塞或出血的结果没有差异。

这些结果应该在一些固有的局限性的背景下被注意到，作者也承认。虽然匹配可以帮助减少混淆，但不太可能完全调整队列的异质性。特别是先前用其他方法治疗过的动静脉畸形，可能会对观察到的整体结果产生不确定的影响。此外，在本研究中，影像学随访并不一定包括血管造影术，而血管造影术是判断闭塞的金标准。MRI在许多放射外科文稿中被认为是可以接受的，但必须承认的是，不完整的治疗可能会模糊治疗的决定和出血的风险（the possibility of incomplete treatment obfuscating the determination of treatment and hemorrhage risks ）。

总的来说，作者们的努力值得赞扬，他们收集了一个大的队列来进一步研究AVMs可能的预测性血管结构特征，但这些发现必须谨慎解释。该队列研究利用了一个异质性的组，该组已经具有独特的病理特征，重点关注一个与AVM破裂没有明确关联的特征。由于许多关于动静脉畸形的回顾性研究本身缺乏前瞻性和标准化数据收集和随访的严密性，因此难以得出明确的结论。