张从正妇科学术观点与临证特色

张从正（1156～1228年），宋金迭交时人，是金元四大家之一，有《儒门事亲》一书传世，其中有一部份妇科散论与医案，反映出当时张氏独树一帜的妇科学术观点与临证特色。

一、张从正的妇科学术观点

1、关于月经病的论述

张氏论及血崩的病机，达5条之多，归结起来，仅“火”、“瘀”二字。他说：“凡妇人年五十以上，经脉暴下，妇人经血，终于七七之数，数外暴下者，此乃内经所谓火主暴速。”还说：“夫妇人年及四十以上，或悲哀太甚，内经曰悲哀太甚则心系急，心系急则肺布叶举，而上焦不通，热气在中，故经血崩下。”前者为天暑地热，经水沸溢；后者为七情过极，五志化火之所致也。

病由火因，治必寒凉。张氏说：血崩者，“可服大剂，大剂者，黄连解毒汤是也。”还说：“止可用黄连解毒汤，以清于上，更用莲壳灰棕毛以渗于下。然后用四物加玄胡索散，凉血和经之药是也。”清于上者泻心火之焚；渗于下者涩胞中之流。孟官人母血崩案，即依上法治验。除此而外，张氏虽未明确提出“瘀”之病因，但从疗崩“宜以当归散（当归一两，龙骨一两，香附子三钱，棕毛灰半两）等药治之”，及一例“作虚挟痰积污血治之”的验案中，可以领略。

张氏分析闭经的机理有三。一曰心气不得下通，胞脉闭塞。他说：“内经曰，月事不来是胞脉闭也，胞脉者，属心而络于胞中，今气上迫肺，心气不得下通，故月事不来也。”二曰心脾受病。他说：“女人二十上下而血不流，皆二阳之病也……夫二阳者，阳明也，胃之经也，心受之则血不流，脾受之则味不化，故男子少精，女子不月。”三曰瘕聚血滞。他说：“凡妇人月事沉滞，数月不行，肌肉渐减，……则伏瘕为沉，沉者，月事沉滞不行，故云伏瘕。”又说：“女子不月，血滞之病也。”张氏认为：“女子不月，皆由使内太过，……唯深知涌泄之法者能治之”，故对胞脉闭者，主张先宜茶调散涌吐以宣畅气机，通降心气。心气既降，续用玉烛散或通经散以开胞脉之滞。“月闭寒热”案即是例子。心脾受病者，治拟“抑火升水，流湿润燥，开胃进食”。抑火升水，则水火既济而心病愈，血脉有主；运湿健脾，（脾恶湿）滋胃开食，（胃喜润）则化源足，气血充溢，故月事如期。此类闭经，“不用虻虫水蛭之类有毒之药……当补之以食，……偏胜而成夭阙。”“妇人二阳病”案即是佐证。伏瘕血滞者“结硬如块，面黄不月”，“急宜桃仁承气汤加当归，作大剂料煎服。”或用涌泄法以去胶结之痰瘀，瘀滞得通，经水自下。“汴梁曹大使女”案，用后法获验。

2、关于带病的论述

带病主于湿热，这是张氏的认识。他说：“冲任督三脉，同起而异行，一源而三岐，皆络带脉，……皆统于篡户，巡明器，行廷孔溺孔上端，……因余经上下往来，遗热于带脉之间，热者血也，血积多日不流，火则从金之化，金曰从革而为白，乘少腹冤热，白物滑溢，随溲而下，绵绵不绝……病非本经（带脉），为他经冤抑（或作热字）而成此疾也。”他还在《治法杂沦》的湿门中讨论带病，并说：“治白带者，同泻湿法则是也。”显然他是以湿热作为带下病因的。根据内经不通则痛的原理，他还提出了“或有痛者则壅碍，因壅而成痛也”的理论。治疗带病的原则，他认为是导水泻湿，降心火、益肾水。治法则多先吐痰涎，次泻湿浊，后用寒凉之剂。“顿立妇人”案、“李左衙妻”案、“一妇人”案共三则，均遵上法获效。

3、关于胎病的论述

“凡治病妇，当先问娠，不可仓卒矣。”这是张氏重视胎孕，为避免误诊而提出的。若停经而不知孕或积者，当以脉辨之。尺脉洪大为孕，脉涩为积。“一妇”案、“胡王妻”案、“杜匠子妇”案，即辨脉识胎、病，而不失误治。妊娠膀胱蕴热，常致小便不利，张氏说：“可用八正散，大剂料，去滑石加葵菜子煎服……如八正散加木香取效更捷。”以其能助膀胱气化之故。妊娠血少肠燥，大便秘结，胎元不固者，因努责过甚而致胎堕者有之。张氏提出“以食疗之，用花硷煮菠菱葵菜，以车前子苗作茹杂，猪羊血作羹”，以养血滋燥，润肠通便。此番新意，在“东杞妇人”案中得到很好的印验。汉唐之际，大谈孕妇忌口，有食兔唇裂，食鳖短颈类训戒，宋时仍袭用旧说。张氏认识到上述忌口的无稽，大胆提出“妇人初得孕择食者，已上皆不忌口”的主张。关于不孕的机理，他认为“凡妇人年二三十，无病而无子，经血如常，或经血不调者，乃阴不升而阳不降，此上下不得交通，有所滞碍，不能为用故也，……虽服妙药针灸，亦不能孕，盖冲脉督脉任脉，有病不能孕故也，”治疗法则为涌吐寒痰，泻下瘀浊，见寒热虚实分治，使气血合度，方孕而有子。他还说：“用吾此，无不子之妇，信然。”存“求子”二案，即取效于上法。

4、关于产及产后病的论述

“凡妇人难产者，皆因燥涩紧敛，故产户不得开通”。这是张氏对难产机理的认识。预防之法，“宜先于降诞之月，自月之日，用长流水调益元散，日三服，产必易，产后亦无一切虚热气血不和之疾。如未入月，则不宜服之，以滑石滑胎故也。”小产的机理，则“因忧恐暴怒，悲哀太甚，或因劳力扑打损伤，又触冒暑热”所致。治疗则以凉血活血的玉烛散、和经汤之类。宋时惯用黑神散治疗，张氏力辟其俗，“以其犯热药，恐转生他疾”之故。他又有产后主于瘀之说，曰：“妇人产余之疾，皆是败血恶物。”治疗则以“四物汤与凉膈散调对，大作汤剂而下之，利以数行，恶物俱尽，后服淡甘之剂自愈矣。”不可用热药，因“产得热而血愈崩”也。张氏认为，产后无乳，天生者不治；可治者仅气血虚乳脉闭者，可用精猪肉汤滋其化源，益元散滑利通窍，更用木梳梳通乳络，乳汁自出。堪称思想精巧，立法新颖。产后乳痈，则由于“风热结薄于乳房之间，血脉凝注，久而不散，溃腐为脓也。”治疗则可在病乳上揉按，服益元散或解毒汤。诸上论述，给后世产生深远的影响。另外，张氏还留下了收产伤胎的验案，一为稳媪暴力下胎而子死母病，子和治使母痊；一为稳媪拽胎，臂断子死不出，子和钩胎遂令母安。读来惊心动魄，足见其饶有医术，临危不惧，有挽狂澜于倾刻之力。

纵观上面论述，可见张氏的妇科学术观点，或禀于《内经》，或根据河间，并使二者有机地结合起来，赋予新的内容。其中最大的成绩，是将河间主火论的观点广泛引用于妇科，使宋以前妇科用药偏温热的现象获得改观。此外，他的痰瘀观点也另具一格，成为以后痰瘀学说的前身。

二、张从正的妇科临证特色

1、病主痰湿瘀热

子和之前，以痰湿作为妇科病因的，十分少见，在南宋陈素庵的医籍中偶可见到，而以痰瘀立论者，更为稀罕。子和则广泛运用涌吐痰湿以治带下，吐痰祛瘀以疗崩漏、不孕，虽然他未曾在理论的高度上提出这种学说，但他是一位以痰湿、痰瘀为妇科病因的大胆实践者，是无庸置疑的。带下病，唐宋以前则主于风冷，张氏崇河间湿热之说，驳斥纰缪，金元之后，对带下转用湿热论治，与张氏的教诲、躬行是分不开的。他以瘀立论的内容颇广，计有崩漏、闭经、不孕、小产及产后等疾，而以产后主瘀最有意义。这是张氏因当时的世医，一见产后“便用温热之剂，养血补虚，止作寒治……若此误死者，不可计之”的时弊提出的。张氏以火热论治血崩，以湿热论治带下，以风热论治乳痈，药主寒凉泻火，是妇科治疗上“寒凉派”的倡导者。

2、治擅驱邪安正

张氏的治病原则，在于一个“攻”字，攻即以驱邪，驱邪所以安正。他说：“夫病之一物，非人身素有之也。或自外而入，或由内而生，皆邪气也。邪气加诸身，速攻之可也。”“先论攻其邪，邪去而元气自复也。”还说：“惟脉脱下虚，无邪无积之人，始可议补，其余有邪积之人而议补者，皆鲧湮洪水之徒也。”病多由邪起，且纯虚者鲜，挟邪者众，故张氏治病以驱邪为根本。他留下的妇科病医案，十有八九就是以攻邪取胜的。但在攻邪之际，他尚讲究量虚实选药、中病即止的驱邪方法，与开胃进食，益肾水，用四物汤补的扶正措施。因此我们说张氏是妇科领域中的主攻派，但并非废补派。他对攻补方面的另一个观点是：“养生当论食补，治病当论药攻”、“凡精不足，当补之以食，大忌有毒之药，偏胜而成夭阙。”后人对此新的论点，曾给予肯定与很高的评价。“东杞妇人”病妊娠便秘，就是食补的最好例证。

3、法专吐下攻清

遍览张氏妇科医论及医案，吐下二法运用最为广泛，且多先后为用。总结张氏的吐法，其目的有二：一是直接迅捷地驱除痰湿，绝下焦湿邪之上源，二是“下有病，上取之”，通过吐来调畅部下壅闭之气机。丹溪投补中益气汤后探吐治疗妊娠转脬，亦导源于此。当时虽有“妇人不可久吐”之戒，但张氏否定说：“何妄论之甚也，可吐则吐……岂可问男女乎！”由于张氏对吐法谙熟，运用得当，常取鼓桴之效。在当今，吐法已成为妇科治病的罕世之法时，子和的绝技更有值得探讨的价值。张氏还说：“催生下乳，磨积逐水，破经泄气，凡下行者，皆下法也。”论此下法，当包括破血攻滞者在内。据子和自述，以汗吐下三法治病者“以十分率之，此三法居其八九，而众所当才一二也。”虽其汗法在妇科方面运用绝少，仅吐下二法之于妇科众法言，当不逊于十之七八。其后，有吕复、裴兆期等效法，但终未有出其右者。虽然寒凉派始于河间，但其在妇科领域内成为风气，则以子和为肇端。以清热泻火治疗崩漏，清热解毒治疗乳痈，清热利湿治疗带下、妊娠小便不利等，清火一法成为妇科的一大治疗法则，从此确立。

三、医案举例

1、血崩案

孟官人母，年五十馀岁，血崩一载。佥用泽兰丸黑神散保安丸白薇散，补之不效。戴人见之曰，天癸已尽，本不当下血，盖血得热而流散，非寒也。夫女子血崩，多因大悲哭，悲甚肺叶布，心系为之恐，血不禁而下崩。内经曰，阴虚阳搏之为崩。阴脉不足，阳脉有馀，数则内崩，血乃下流。举世以虚损治之，莫有知其非者。可服大剂，大剂者，黄连解毒汤是也。……不拘日而安。

2、带下案

一妇病白带下，如水窈漏中，绵绵不绝，秽臭之气不可近，面黄食减，已三年矣，医作积冷，用阳起石硫黄姜附之药，重重燥补，污水转多。戴人断曰，此带浊水，本热乘太阳经，其寒水不禁固，故如此也。夫水自高而趋下，宜先绝其上源。乃涌痰水二三升，次曰，下污水斗馀，行二次，汗出周身，至明旦，病人云，污已不下矣。次用寒凉之剂，用及半载。

四、小结

张子和的妇科学术观点与治疗方法，有许多精辟的可以借鉴与探究的内容。“医之门户分于金元”。张氏代表了妇科领域中吐下攻清的主攻派。虽他的妇科学术观点与治疗方法有失所偏，但就当时医界泥古流弊酿为祸害来说，其所短亦正其所长也。“金元四大家学说，都是为着补偏救弊，故成一家言。”此论颇为中肯。后世景慕者谓：“识者谓长沙河间，复生于斯世矣。”亦非过誉也。

参考文献从略

刊于黑龙江中医药1986年第5期