张从正妇科学术观点与临证特色

张从正(1156~1228年),宋金迭交时人,是金元四大家之一,有《儒门事亲》一书传世,其中有一部份妇科散论与医案,反映出当时张氏独树一帜的妇科学术观点与临证特色。

一、张从正的妇科学术观点

1、关于月经病的论述

张氏论及血崩的病机,达5条之多,归结起来,仅“火”、“瘀”二字。他说:“凡妇人年五十以上,经脉暴下,妇人经血,终于七七之数,数外暴下者,此乃内经所谓火主暴速。”还说:“夫妇人年及四十以上,或悲哀太甚,内经曰悲哀太甚则心系急,心系急则肺布叶举,而上焦不通,热气在中,故经血崩下。”前者为天暑地热,经水沸溢;后者为七情过极,五志化火之所致也。

病由火因,治必寒凉。张氏说:血崩者,“可服大剂,大剂者,黄连解毒汤是也。”还说:“止可用黄连解毒汤,以清于上,更用莲壳灰棕毛以渗于下。然后用四物加玄胡索散,凉血和经之药是也。”清于上者泻心火之焚;渗于下者涩胞中之流。孟官人母血崩案,即依上法治验。除此而外,张氏虽未明确提出“瘀”之病因,但从疗崩“宜以当归散(当归一两,龙骨一两,香附子三钱,棕毛灰半两)等药治之”,及一例“作虚挟痰积污血治之”的验案中,可以领略。

张氏分析闭经的机理有三。一曰心气不得下通,胞脉闭塞。他说:“内经曰,月事不来是胞脉闭也,胞脉者,属心而络于胞中,今气上迫肺,心气不得下通,故月事不来也。”二曰心脾受病。他说:“女人二十上下而血不流,皆二阳之病也……夫二阳者,阳明也,胃之经也,心受之则血不流,脾受之则味不化,故男子少精,女子不月。”三曰瘕聚血滞。他说:“凡妇人月事沉滞,数月不行,肌肉渐减,……则伏瘕为沉,沉者,月事沉滞不行,故云伏瘕。”又说:“女子不月,血滞之病也。”张氏认为:“女子不月,皆由使内太过,……唯深知涌泄之法者能治之”,故对胞脉闭者,主张先宜茶调散涌吐以宣畅气机,通降心气。心气既降,续用玉烛散或通经散以开胞脉之滞。“月闭寒热”案即是例子。心脾受病者,治拟“抑火升水,流湿润燥,开胃进食”。抑火升水,则水火既济而心病愈,血脉有主;运湿健脾,(脾恶湿)滋胃开食,(胃喜润)则化源足,气血充溢,故月事如期。此类闭经,“不用虻虫水蛭之类有毒之药……当补之以食,……偏胜而成夭阙。”“妇人二阳病”案即是佐证。伏瘕血滞者“结硬如块,面黄不月”,“急宜桃仁承气汤加当归,作大剂料煎服。”或用涌泄法以去胶结之痰瘀,瘀滞得通,经水自下。“汴梁曹大使女”案,用后法获验。

2、关于带病的论述

带病主于湿热,这是张氏的认识。他说:“冲任督三脉,同起而异行,一源而三岐,皆络带脉,……皆统于篡户,巡明器,行廷孔溺孔上端,……因余经上下往来,遗热于带脉之间,热者血也,血积多日不流,火则从金之化,金曰从革而为白,乘少腹冤热,白物滑溢,随溲而下,绵绵不绝……病非本经(带脉),为他经冤抑(或作热字)而成此疾也。”他还在《治法杂沦》的湿门中讨论带病,并说:“治白带者,同泻湿法则是也。”显然他是以湿热作为带下病因的。根据内经不通则痛的原理,他还提出了“或有痛者则壅碍,因壅而成痛也”的理论。治疗带病的原则,他认为是导水泻湿,降心火、益肾水。治法则多先吐痰涎,次泻湿浊,后用寒凉之剂。“顿立妇人”案、“李左衙妻”案、“一妇人”案共三则,均遵上法获效。

3、关于胎病的论述

“凡治病妇,当先问娠,不可仓卒矣。”这是张氏重视胎孕,为避免误诊而提出的。若停经而不知孕或积者,当以脉辨之。尺脉洪大为孕,脉涩为积。“一妇”案、“胡王妻”案、“杜匠子妇”案,即辨脉识胎、病,而不失误治。妊娠膀胱蕴热,常致小便不利,张氏说:“可用八正散,大剂料,去滑石加葵菜子煎服……如八正散加木香取效更捷。”以其能助膀胱气化之故。妊娠血少肠燥,大便秘结,胎元不固者,因努责过甚而致胎堕者有之。张氏提出“以食疗之,用花硷煮菠菱葵菜,以车前子苗作茹杂,猪羊血作羹”,以养血滋燥,润肠通便。此番新意,在“东杞妇人”案中得到很好的印验。汉唐之际,大谈孕妇忌口,有食兔唇裂,食鳖短颈类训戒,宋时仍袭用旧说。张氏认识到上述忌口的无稽,大胆提出“妇人初得孕择食者,已上皆不忌口”的主张。关于不孕的机理,他认为“凡妇人年二三十,无病而无子,经血如常,或经血不调者,乃阴不升而阳不降,此上下不得交通,有所滞碍,不能为用故也,……虽服妙药针灸,亦不能孕,盖冲脉督脉任脉,有病不能孕故也,”治疗法则为涌吐寒痰,泻下瘀浊,见寒热虚实分治,使气血合度,方孕而有子。他还说:“用吾此,无不子之妇,信然。”存“求子”二案,即取效于上法。

4、关于产及产后病的论述

“凡妇人难产者,皆因燥涩紧敛,故产户不得开通”。这是张氏对难产机理的认识。预防之法,“宜先于降诞之月,自月之日,用长流水调益元散,日三服,产必易,产后亦无一切虚热气血不和之疾。如未入月,则不宜服之,以滑石滑胎故也。”小产的机理,则“因忧恐暴怒,悲哀太甚,或因劳力扑打损伤,又触冒暑热”所致。治疗则以凉血活血的玉烛散、和经汤之类。宋时惯用黑神散治疗,张氏力辟其俗,“以其犯热药,恐转生他疾”之故。他又有产后主于瘀之说,曰:“妇人产余之疾,皆是败血恶物。”治疗则以“四物汤与凉膈散调对,大作汤剂而下之,利以数行,恶物俱尽,后服淡甘之剂自愈矣。”不可用热药,因“产得热而血愈崩”也。张氏认为,产后无乳,天生者不治;可治者仅气血虚乳脉闭者,可用精猪肉汤滋其化源,益元散滑利通窍,更用木梳梳通乳络,乳汁自出。堪称思想精巧,立法新颖。产后乳痈,则由于“风热结薄于乳房之间,血脉凝注,久而不散,溃腐为脓也。”治疗则可在病乳上揉按,服益元散或解毒汤。诸上论述,给后世产生深远的影响。另外,张氏还留下了收产伤胎的验案,一为稳媪暴力下胎而子死母病,子和治使母痊;一为稳媪拽胎,臂断子死不出,子和钩胎遂令母安。读来惊心动魄,足见其饶有医术,临危不惧,有挽狂澜于倾刻之力。

纵观上面论述,可见张氏的妇科学术观点,或禀于《内经》,或根据河间,并使二者有机地结合起来,赋予新的内容。其中最大的成绩,是将河间主火论的观点广泛引用于妇科,使宋以前妇科用药偏温热的现象获得改观。此外,他的痰瘀观点也另具一格,成为以后痰瘀学说的前身。

二、张从正的妇科临证特色

1、病主痰湿瘀热

子和之前,以痰湿作为妇科病因的,十分少见,在南宋陈素庵的医籍中偶可见到,而以痰瘀立论者,更为稀罕。子和则广泛运用涌吐痰湿以治带下,吐痰祛瘀以疗崩漏、不孕,虽然他未曾在理论的高度上提出这种学说,但他是一位以痰湿、痰瘀为妇科病因的大胆实践者,是无庸置疑的。带下病,唐宋以前则主于风冷,张氏崇河间湿热之说,驳斥纰缪,金元之后,对带下转用湿热论治,与张氏的教诲、躬行是分不开的。他以瘀立论的内容颇广,计有崩漏、闭经、不孕、小产及产后等疾,而以产后主瘀最有意义。这是张氏因当时的世医,一见产后“便用温热之剂,养血补虚,止作寒治……若此误死者,不可计之”的时弊提出的。张氏以火热论治血崩,以湿热论治带下,以风热论治乳痈,药主寒凉泻火,是妇科治疗上“寒凉派”的倡导者。

2、治擅驱邪安正

张氏的治病原则,在于一个“攻”字,攻即以驱邪,驱邪所以安正。他说:“夫病之一物,非人身素有之也。或自外而入,或由内而生,皆邪气也。邪气加诸身,速攻之可也。”“先论攻其邪,邪去而元气自复也。”还说:“惟脉脱下虚,无邪无积之人,始可议补,其余有邪积之人而议补者,皆鲧湮洪水之徒也。”病多由邪起,且纯虚者鲜,挟邪者众,故张氏治病以驱邪为根本。他留下的妇科病医案,十有八九就是以攻邪取胜的。但在攻邪之际,他尚讲究量虚实选药、中病即止的驱邪方法,与开胃进食,益肾水,用四物汤补的扶正措施。因此我们说张氏是妇科领域中的主攻派,但并非废补派。他对攻补方面的另一个观点是:“养生当论食补,治病当论药攻”、“凡精不足,当补之以食,大忌有毒之药,偏胜而成夭阙。”后人对此新的论点,曾给予肯定与很高的评价。“东杞妇人”病妊娠便秘,就是食补的最好例证。

3、法专吐下攻清

遍览张氏妇科医论及医案,吐下二法运用最为广泛,且多先后为用。总结张氏的吐法,其目的有二:一是直接迅捷地驱除痰湿,绝下焦湿邪之上源,二是“下有病,上取之”,通过吐来调畅部下壅闭之气机。丹溪投补中益气汤后探吐治疗妊娠转脬,亦导源于此。当时虽有“妇人不可久吐”之戒,但张氏否定说:“何妄论之甚也,可吐则吐……岂可问男女乎!”由于张氏对吐法谙熟,运用得当,常取鼓桴之效。在当今,吐法已成为妇科治病的罕世之法时,子和的绝技更有值得探讨的价值。张氏还说:“催生下乳,磨积逐水,破经泄气,凡下行者,皆下法也。”论此下法,当包括破血攻滞者在内。据子和自述,以汗吐下三法治病者“以十分率之,此三法居其八九,而众所当才一二也。”虽其汗法在妇科方面运用绝少,仅吐下二法之于妇科众法言,当不逊于十之七八。其后,有吕复、裴兆期等效法,但终未有出其右者。虽然寒凉派始于河间,但其在妇科领域内成为风气,则以子和为肇端。以清热泻火治疗崩漏,清热解毒治疗乳痈,清热利湿治疗带下、妊娠小便不利等,清火一法成为妇科的一大治疗法则,从此确立。

三、医案举例

1、血崩案

孟官人母,年五十馀岁,血崩一载。佥用泽兰丸黑神散保安丸白薇散,补之不效。戴人见之曰,天癸已尽,本不当下血,盖血得热而流散,非寒也。夫女子血崩,多因大悲哭,悲甚肺叶布,心系为之恐,血不禁而下崩。内经曰,阴虚阳搏之为崩。阴脉不足,阳脉有馀,数则内崩,血乃下流。举世以虚损治之,莫有知其非者。可服大剂,大剂者,黄连解毒汤是也。……不拘日而安。

2、带下案

一妇病白带下,如水窈漏中,绵绵不绝,秽臭之气不可近,面黄食减,已三年矣,医作积冷,用阳起石硫黄姜附之药,重重燥补,污水转多。戴人断曰,此带浊水,本热乘太阳经,其寒水不禁固,故如此也。夫水自高而趋下,宜先绝其上源。乃涌痰水二三升,次曰,下污水斗馀,行二次,汗出周身,至明旦,病人云,污已不下矣。次用寒凉之剂,用及半载。

四、小结

张子和的妇科学术观点与治疗方法,有许多精辟的可以借鉴与探究的内容。“医之门户分于金元”。张氏代表了妇科领域中吐下攻清的主攻派。虽他的妇科学术观点与治疗方法有失所偏,但就当时医界泥古流弊酿为祸害来说,其所短亦正其所长也。“金元四大家学说,都是为着补偏救弊,故成一家言。”此论颇为中肯。后世景慕者谓:“识者谓长沙河间,复生于斯世矣。”亦非过誉也。

参考文献从略

刊于黑龙江中医药1986年第5期

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