SOGC | 妇科腹腔镜手术的进腹指南（No.412）解读
腹腔镜手术现已成为了大多数妇科手术的首选。进腹是腹腔镜手术的第一步，也是决定成败的关键一步。
有研究表明，腹腔镜进腹时的总损伤率为 1/000，并且在过去的 40 年中，该比率一直保持不变。这些损伤主要是由于经脐置入 trocar 导致的，如果没有及时发现和处理，可能会导致严重的并发症甚至患者死亡。
腹腔镜的进腹方法主要有三种：经典或闭合式（Veress 针-气腹-trocar）、开放式（Hasson）以及无气腹的直接 trocar 置入。为了减少穿刺的并发症，有不少对以上三种方法的改进（表 1）。
表 1. 腹腔镜常见进腹技术
为指导和规范妇科腹腔镜手术的进腹操作，加拿大妇产科医师协会（SOGC）于 2007 年首次提出了《妇科腹腔镜进腹指南》，并于 2017 年对其进行了更新。随着相关证据的增加，其于 2021 年 4 月对其进行了再次更新。
新版指南主要有 11 点总结说明和 13 点具体建议，推荐的级别参照的是加拿大预防保健工作组的建议。
① 全世界大多数妇科医生在腹腔镜手术时都采用 Veress 针-气腹-trocar（闭合式）的方法进腹（I）。
② 在闭合式进腹时，将脐向尾侧牵拉至骶骨和大血管以下，可以便于 Veress 针的置入，并最大程度的提高置入成功率和避免伤害（I）。
③ Veress 针可经脐或经左上腹部置入。经左上腹部置入时，需要尝试和转换穿刺部位的可能性更低（I）。
④ Veress 初始腹腔内压＜10 mmHg 是 Veress 针放置正确的最可靠指标（I）。
⑤ 保护式 trocar 并不能减少腹腔镜进腹时的内脏或血管损伤（II-2）。
⑥ 径向扩张的钝头 trocar 具有一定的保护作用，但是其置入时所需的力气明显大于一次性 trocar（I）。
⑦ 一次性的推进式光学 trocar 并不优于 trocar 的盲目置入法，也不能避免内脏或血管的损伤（II-2）。
⑧ 可重复使用的可视化套管由于没有锋利或尖头的 trocar，最大限度地减少了伤口大小，并减少了插入的力度，因此其可能比 trocar 更安全（II-2）。
⑨ Trocar 的直接置入减少了气腹相关并发症及进腹失败的可能。然而，没有足够的证据表明直接置入与较少的主要并发症相关（I）。
⑩ 开放式进腹既不比其他方法更优，但也不更差。开放式进腹发生血管损伤的几率更低，但肠损伤的几率可能更高（I）。
⑪ 妊娠期可进行腹腔镜检查（II-2）。
▲ 当患者的病史及体征（如疑似或已知的脐周粘连、既往或现有脐疝、体重指数过高或过低）提示经脐进腹困难，或 Veress 针在脐部穿刺 3 次失败时，应考虑其他替代的 Veress 针穿刺部位（如左上腹部、经阴道或经子宫）。
▲ 不推荐在置入 Veress 针或初始 trocar 时常规的抬高腹壁，因为其并不能避免内脏或血管损伤（II-2E）。
▲ 由于脐与主动脉分叉的对应位置关系随着患者的体重指数变化而变化，因此应相应的调整 Veress 针在脐部置入的角度——正常体重指数者为 45°，肥胖者为 90°（I-A）。
▲ 不再推荐使用盐水滴注试验或液体抽吸法作为 Veress 针穿刺的安全检测，因为未发现它们可以确定穿刺位置（I-A）。
▲ 应避免左右摆动 Veress 针，因其会增加并发症的风险（II-1E）。
▲ 将气源留在 Veress 针上是合适的，因为外科医生可以测量腹腔内压力（＜10 mmHg），并将其作为 Veress 针正确放置的最可靠指标（I-A）。
▲ Trocar 置入前 Veress 针注入的 CO₂ 量应根据腹腔内压力大小而定。合适的气腹灌注量应由压力决定的，而不是由 CO₂ 容积决定（II-1A）。
▲ 在使用 Veress 针进腹及充气时，在 trocar 置入前，腹腔内压力可能会立即增加。短暂的腹腔内高压并不会对健康患者的心肺功能产生不良影响（II-1A）。
▲ 与传统的 trocar 相比，可重复使用的螺纹式可视套管可能是一种更为安全的腹腔镜进腹器械（II-2B）。
▲ 根据外科医生的训练、经验和喜好，可选择 trocar 的直接置入法（IB）。
▲ 根据外科医生的训练、经验和喜好，可选择开放式（Hasson）进腹法（II-2C）。
▲ 由于对进腹的最佳方法没有明确的共识，外科应使用他们自认为最舒适和最有经验的技术（II-2C）。
▲ 对于需要进行腹腔内手术的孕妇，在孕 14 周前都可以采用经脐 Veress 针注气（如无禁忌），孕 14 周后最好采用开放式（Hasson）或左上腹部注气法（II-2B）。孕 24 周后建议使用开放式（Hasson）入路进腹（II-2B）。
综上所述，腹腔镜的进腹是具有挑战性的，并与腹腔内脏和血管的损伤有关。尽管已有多种进腹方法，但是现有的证据不足以证明孰优孰劣。
妇科医生所要做的是：
（1）了解和熟悉各种穿刺方法及穿刺部位的利弊和操作；
（2）根据每个患者的具体情况，为其选择合适的腹腔镜入路；
（3）优先选择自己最为熟悉和有经验的进腹方法。
图 1. 前腹壁和 Veress 针穿刺部位的解剖
表 2. 腹腔镜手术中与技术和器械相关并发症的估计发生率