神经松动术的基础及临床康复研究进展
神经松动术是基于中枢及外周神经组织的解 剖结构、生理功能和神经动力学，针对神经组织施 以特定方向和适当力度的牵伸和放松手法治疗。通过神经纤维在周围组织产生相对滑动、延长及张力变化，从而减轻组织粘连、改善血液循环。广义上讲，神经松动本身既是一套测试人体神经张力的评估体系，也是改善功能、促进康复的治疗手法，后者的研究进展和临床应用是本文综述的主要内容。
生理学特点
神经系统由中枢神经和周围神经构成，前者包括脑和脊髓，后者包括脑神经和脊神经。无论是从 神经递质化学成分， 还是生物电传导连续性的角 度，中枢神经和周围神经都是不可分割、密切相关 的功能整体。神经纤维的外周包裹三层相对连续的结缔组织结构，由内至外依次为神经内膜、神经束膜和神经外膜。其中，神经内膜由疏松结缔组织构成，是神经束膜的内向延续，具有直接支持、保护神经纤维的功能，内膜内含有营养神经的密集微血 管；神经外膜由大量纵向胶原纤维、成纤维细胞和少量脂肪构成，其周围亦伴行丰富的纵行、沿神经走行不断汇入的血管网，相对致密的结构和外膜黏 弹性对周围神经抵抗外界牵拉及机械负荷起到缓 冲、保护作用。周围神经的血管网络系统分为内在系统和外来系统，内在系统是指走行于内膜的纵行微血管网，外来系统来源于局部滋养血管和起源于邻近组织的血管分支，纵行血管网间有短向、横行 交通支构成网络。
生物力学特点
周围神经的生物力学特性是研究神经动力学的理论基础。既往研究发现，周围神经具有黏性和弹性双重生物力学属性，神经被膜各成分力学特性不同，并非各向同性的均质结构。既往研究发现神 经外膜更耐受压力，而神经内膜和神经束膜更耐受牵张力。周围神经对机械负荷的感应无论在生理 还是病理状态下都具有重要意义，当周围神经在正常轨迹和张力范围进行滑动时，可有效促进轴浆运输和组织微环境稳定，同时有利于血液从神经外膜依次渗透至神经束膜及神经内膜，促进营养物质运输和代谢产物排出；另一方面，特定的机械应力和运动负荷可以通过细胞膜上机械依赖性受体调控神经元和胶质细胞内的信号通路。相关基础研究有 助于揭示外周神经再生和修复等关键机制。
神经松动术是根据中枢和周围神经的走向，针对神经组织及周围结缔组织施以机械性牵拉及放松的手法。SHACKLOCK 等率先提出了神经动力学理论并进行了早期探索和实践，自此，神经动力学技术极大丰富了现代康复治疗手段。除外骨折未愈合、关节不稳定、皮肤感染、暴力创伤等极端情 况，神经松动术可广泛应用于外周神经卡压及神经痛、骨骼肌肉疼痛疾病及中枢神经系统疾病的诊断与治疗。基于个体评估的神经松动术，可以精确定位存在异常张力的神经分支从而进行针对性治疗， 治疗中应注意避免过强牵张力和过快频率可能导致的继发性神经损伤。
神经松动术手法分类
神经松动手法在临床实践中分为两类，即滑动手法和张力手法。滑动手法是指神经相对周围组 织、在关节活动中间范围进行较大范围滑动，主要 产生神经组织的单向滑动（头向尾侧或尾向头侧）， 适用于损伤急性期减轻症状、促进炎症吸收。而张力手法主要施加在关节活动末端，强调双向牵伸使神经内部张力产生变化，适用于损伤恢复期以及神经与外周组织黏滞等情况。COPPIETERS 等学者采用人尸体进行离体生物力学研究，通过测量正中神经和尺神经在腕关节和肘关节近端的纵向位移和应变，证实滑动手法较张力手法使神经组织产生更大距离的纵向位移，且纵向位移越大，伴随神经张力变化相对越小；该团队进一步纳入15 例无症 状成年受试者完成在体研究，通过高分辨率超声观察证实，不同形式的滑动手法使神经产生不同纵向位移和应变，充分提示了神经松动手法的不同输出强度对周围神经产生的机械效应和生理效应存在差异。
常用的神经松动技术
常用的几种神经松动技术与周围神经评估的特殊试验方法相似、原理相通。其中，上肢周围神经 松动术包括 4 种方法，即正中神经 ULTT1（upper limb tension tests 1）、ULTT2，桡神经的 ULTT3 和尺神经的 ULTT4；下肢周围神经松动技术包括直腿抬高 （straight leg raise，SLR）和被动膝屈曲（passive knee bending，PKB）2 种，其中 SLR 髋关节屈曲角度不宜 超过 70°，PKB 不宜超过 90°；颈神经根和腰神经根的松动测试和手法为 Slump Test 试验，即坐位下对脊椎进行侧屈、旋转等特殊摆位进行脊髓及神经根的松动。
神经松动术在周围神经卡压综合征中的应用
既往研究发现，临床上较多不明原因、难以定位的慢性疼痛与神经卡压及神经营养不良等密切相关。神经纤维运动不畅或炎症因子刺激可能诱发肢体麻木、疼痛、自主神经障碍等临床症状，且 局部神经元机械敏感性增加可能通过影响突触可塑性加剧痛觉中枢敏化，从而导致迁延不愈、症状 反复的慢性疼痛。
腕管综合征
流行病学显示， 腕管综合征 （carpal tunnel syndrome，CTS）的发病率约 3%，在从事重复性、高强度手腕活动的人群中，正中神经卡压发病率高达 15%～20%， 女性发病率较男性 更高。无论是腕管内容物增加，还是腕管容积减小，都可导致腕管内压力增高，使正中神经在走行过程中发生卡压，典型症状包括疼痛（夜间疼痛为主）、感觉异常或鱼际肌萎缩，神经电生理检查提示 存在神经传导异常。神经松动术作为 CTS 保守治疗及手术松解后缓解症状、 避免复发的治疗手法， 通过促进卡压神经的滑动、延展和放松，从而减轻 神经水肿和炎症反应。一项基于神经滑动手法对 CTS 临床疗效的综述研究发现， 神经松动安全、有 效，有利于减轻疼痛评分、降低疼痛阈值，进一步改 善患手捏力、握力和感觉功能障碍，是传统保守治疗的重要补充方法， 并有望降低手术松解的介入率。BAYSAL 等报道 CTS 患者在接受神经松动 4～8 周后，远端潜伏期测量等提示患侧电生理传导持续改善， 为手法干预的客观评价提供了依据；PARK 等在此基础上研究了正中神经和尺神经末端潜伏期指数差异，用以客观评估正中神经卡压的严重程度。但应强调，不建议将神经松动手法应用于骨性纤维管道增生严重的 CTS 患者，以免因过度压力和摩擦力加重症状；且不宜同时进行过度的腕背伸联合过度伸指动作，以免空间局限的腕管内正中神经张力骤增，加重神经水肿。
神经根型颈椎病
神经根型颈椎病是指颈椎间盘退行性变及其继发性病理改变所导致的单侧或双侧脊神经根刺激症状，临床表现为与脊神经根分布区一致的感觉、运动及反射障碍。除外突出物的直接刺激，椎体不稳导致的过度活动或活动受限等动力学因素都可能加重激惹症状，此类患者伴随的疼痛症状、功能障碍通常较单纯颈痛更明显，社会功能受损更严重。单独采用神经松动或在其他康复方法基础上联合治疗，都需强调松动手法按照一定顺序（头侧至尾侧，或尾侧至头侧）、缓慢匀速牵拉至出现症状或局部张力，在一定程度上减轻神经根刺激症状及降低神经组织对炎症和疼痛的敏感性。NEE 等将60例非创伤性、伴神经根性痛的颈椎病患者随机分为试验组（40 例）和对照组 （20 例），2 组均正常进行日常生活活动， 试验组在此基础上增加4次神经滑动手法治疗，通过评估疾病改善总体评分（global rating of change scale）、颈痛和手臂痛评分、颈椎功能障碍量表（neck disability index，NDI），研究者发现神经松动术对神经根型颈椎病可产生即刻疗效，且不诱发神经根激惹等不适症状，是一种安全、有效的治疗手段。我国学者先后报道了神经松动联合整脊手法、神经松动联合常规针刺治疗等临床研究，提示神经松动术作为常规康复治疗的重要补充，有利于改善神经根型颈椎病患者的功能预后，相关机制同样与神经组织异常张力释放、改善营养物质、氧供及血液循环密切相关
下腰痛（low back pain，LBP）和腰椎间盘突出症（lumbar disc herniation，LDH） LDH 是指髓核突破裂的纤维环组织，于椎间盘后方或后外侧压迫、 刺激脊髓和脊神经根产生临床症状，合并坐骨神经痛的患者表现为臀部、大腿后侧及小腿外侧持续酸胀、疼痛及感觉异常。神经根炎症刺激、局部机械压迫和突出物自身免疫反应等诸多因素共同构成 了 LBP 合并坐骨神经痛的病因学因素。在临床治疗中，当患者症状与影像学表现严重不符时，尤其有 必要完善神经动力学评估。神经松动治疗同样强调动作序列，以免过度激惹症状。坐骨神经及其分支神经张力异常和血运障碍直接影响神经组织的靶器官，包括下肢肌肉、关节复合体和大血管等，表现为下肢肌肉张力高、膝关节屈曲和踝关节跖屈刻板模式、肌肉萎缩及皮肤营养障碍；腘绳肌和小腿三头肌等靶肌肉张力增加进一步制约坐骨神经滑动和张力释放，从而形成恶性循环。施加加等观察神经松动术对腰椎间盘突出患者日常生活活动能力的影响，观察组（n＝16）和对照组（n＝16）均给予常规康复干预（如卧床休息、腰椎牵引、电疗等）， 观察组患者在此基础上辅以下肢坐骨神经松动、胫神经松动和腓肠神经松动治疗，治疗2 周后发现2组的视觉模拟评分法（visual analogue scale，VAS）、日本矫形外科学会（Japanese Orthopedic Association， JOA）评分、简体中文版 Oswestry 失能问卷（Oswestry Disability Index，ODI）较治疗前均有显著改善，且观 察组较对照组改善更明显。NAGRALE 等报道，以无下肢放射症状的 LBP 患者为研究对象，分别于治疗后 1、2、3、6 周进行评估，腰椎关节松动和核心稳 定训练基础上联合 Slump 牵伸治疗，与单纯行腰椎关节松动和核心稳定训练的对照组相比，前者在数字疼痛评分（numeric pain rating scale，NPRS）、改良 ODI、疼痛恐惧-回避信念问卷（fear-avoidance belief questionnaire，FABQ）等方面表现均优于后者， 此类患者即使采用其他康复方法疗效欠佳，Slump 牵伸治疗依然有效，提示不伴下肢放射痛的 LBP 患者也可从神经松动治疗中获益。该研究一方面证实 了神经组织对异常张力的敏感性和临床早期干预的必要性，另一方面证实可通过松动周围神经降低脊神经根的敏感症状，达到“以足治颈”“以足治腰” 的目的。
神经松动术在周围神经病变及周围神经损伤术后的应用
---1 周围神经病变
2 型糖尿病周围神经病变 （diabetic peripheral neuropathy，DPN）以外周对称性 感觉、运动神经病变为特点，一般认为 DPN 进展与 异位神经放电、炎症级联反应、离子通道活性改变等机制相关，其中无髓鞘纤维表现为轴突变性，有髓鞘纤维表现为脱髓鞘。DELLON 等提出，除高 糖环境、氧化应激和炎症反应外，对压迫性机械刺激敏感性增加也是DPN 进展的重要病因学因素。郭艮春等探讨神经松动术联合甲钴胺治疗 DPN 的 临床疗效，结果提示神经松动联合甲钴胺治疗较单纯使用甲钴胺在改善疼痛、神经传导速度（包括运 动神经传导速度和感觉神经传导速度）及 SF-36 量表评分等方面更为显著。BOYD 等在一项临床前期试验中纳入 20 例 DPN 患者，采用自身对照设计，即入组患者右下肢行神经松动治疗，左下肢作为空白对照，入组者通过髋关节、膝关节和颈椎矢状面的主动运动完成 5 个预先规定次序、类似神经滑动的组合动作，以“牵伸-放松-牵伸-放松”的节律松动下肢神经，强调治疗过程主观感受，结果发现治疗后即刻评估 SLR 动力学试验，右侧下肢较左侧下肢 的 SLR 角度改善 5.2°～5.3°，且无受试者报告疼痛、 肌肉抽搐、溃疡等不良反应。尽管该研究尚不能确定临床效果最佳的单个松动动作，但提示周围神经 松动术可能是改善 DPN 的一种安全、有效的方法。
---周围神经损伤术后
周围神经损伤是指神经干或分支受直接或间接破坏作用引起的损伤，损 伤可同时累及神经本身及远端肌肉、皮肤及神经末梢等靶器官，临床表现包括运动功能障碍、感觉功能障碍和皮肤营养改变。周围神经损伤术后康复的重要性不亚于手术本身， 因为术后局部神经水肿、引流困难和神经外周组织粘连等直接影响手术效果，早期处理不当可能导致永久的神经失能和功能障碍。DRISCOLL 等发现周围神经应力曲线范围内的“延长-松弛”节律，可使血流量达到正常范围的 151%，但过度延长时血流量反而下降至 50%， 证实适当的机械应力加速营养血管升支和降支在 神经结缔组织膜间的血液循环。王艳等构建大耳白兔下肢坐骨神经损伤模型，研究发现夹脊电针刺激联合下肢神经松动术同时刺激中枢神经和外周 神经组织，可更有效地促进兔损伤坐骨神经的轴突再生，相关机制可能与血清中睫状神经营养因子 （ciliary neurotrophic factor，CNTF）、脑源性神经营养因子（brain-derived neurotrophic factor，BDNF）含量 增加有关。同期，该团队开展临床研究，探讨了头穴丛刺结合神经松动术治疗下肢周围神经完全离断术后患者的临床疗效，入组患者 61 例随机分为头穴 丛刺组、神经松动组及头穴丛刺联合神经松动组， 神经松动治疗包括持续 8 周的腓总神经松动、胫神 经松动、股神经松动及坐骨神经松动，通过评估治疗前后运动功能、感觉功能以及神经电生理检查，证实头穴丛刺联合神经松动组改善效果最为明显，提 示中枢神经及外周神经的联合刺激，有望在周围神 经损伤康复中起到优势互补、事半功倍的效果。
神经松动术在脑卒中康复的应用
脑卒中是指急性起病，由于脑局部血液循环障 碍导致的神经功能缺损综合征， 具有发病率高、死 亡率高及致残率高等特点，与心脏病、恶性肿瘤构成了当代人类三大死亡原因。正常运动控制是神经支配下的精细活动，偏瘫患者往往合并外周感觉 输入异常、神经张力异常、选择性运动控制差等功能障碍。神经松动术正是通过对上肢臂丛神经及神经根、桡神经、正中神经以及下肢坐骨神经、腓总神 经、胫神经等进行“成分运动”，在改善神经弹性和张力同时，促进中枢神经系统正常信号输入、传递和输出。近年来研究发现，偏瘫患者接受针对性的神经松动治疗，可有效降低肌张力、加强运动控制， 其临床应用及机制研究在康复医学领域正逐渐得到重视。
偏 瘫患者下肢功能以粗大动作为主， 恢复相对较快；而上肢功能，尤其是手部精细动作、手眼协调恢复困难，是当前临床康复面临的重大挑战。病理性的异常神经张力，无论是作为运动障碍的直接原因还是继发结果，均与偏瘫患者的典型异常运动模式相关，病史较长的患者在中枢神经受损后，上肢臂丛 神经处于失神经支配状态，可造成神经和肌肉组织 的失用性萎缩，严重影响患者预后。偏瘫上肢神经松动术通过评估定位、 配合肩肘及腕关节的摆位， 达到加强运动控制、 降低肌张力和改善上肢各关节 活动范围的目的。研究发现，无论在脑卒中早期还是恢复期应用神经松动术，都能使患者不同程度获益。苏久龙 等研究了常规康复治疗结合神经松动术对早期卒中（病程＜3 个月）偏瘫上肢功能的影响，神经松动术治疗处方针对臂丛神经及神经根、 桡神经、正 中神经松动，治疗 30 min／d，6 d／周，结果发现治疗 3 周后常规康复结合神经松动术组和常规康复治疗 组的上肢 Fugl-Meyer 量表评分、简易上肢功能检查 （simple test for evaluating hand function，STEF）评分 较治疗前均有改善，且前者疗效较后者更为显著。胡永林等报道将 96 例 Brunnstrom 分期为Ⅲ期及 以上的卒中偏瘫患者，随机分为神经松动术治疗组、简易上肢功能训练治疗和联合治疗组，其中神经松动术治疗处方为臂丛神经松动 15 min／d，正中神经松动 5 min ／ d，桡神经松动 10 min ／ d，治疗 6 d／周，共进行 10 周，结果显示各组 Fugl-Meyer 量 表上肢部分（FMA-UE）评分、偏瘫上肢功能测试香 港版（THUE-HK）分级及改良 Barthel 评分均较治疗前有所改善，且联合治疗组各指标改善更显著，提示神经松动手法配合主动训练更有利于卒中患肢功能恢复。此外，神经松动术可有效改善偏瘫患者肩关节疼痛及肢体严重痉挛诱发的疼痛。VILLAFANE 等报道了 1 例老年男性患者卒中 10 个月后，通过肉毒毒素注射结合神经松动治疗患侧上肢痉挛合并严重疼痛的病例，患者先后接受 2 次肉毒毒素治疗和连续 6 个月的上肢桡神经、正中神经松动治疗后，疼痛评分、改良 Ashworth 分级、焦虑抑郁水平及治疗依从性较治疗前均有改善，且 3 个月随访期 间效果持续，无治疗引起的主观不适和临床其他并发症。既往研究认为，多关节联动避免了长期制动导致的组织粘连，更有利于肌肉募集，且神经滑动可调节神经牵张反射，充分模拟了周围神经在正常 生物力学模式下运动的“最优状态”。但针对神经松动缓解卒中后疼痛的相关机制，基础及临床证据 尚且不足，仍需进一步深入探讨。
卒中后下肢异常神经张力持续存在是下肢刻板、异常运动模式的重要原因，可继发膝关节活动度下降、 骨盆过度倾斜和双下肢负重不平衡等问题，相关功能障碍在与步态支撑期和摆动期密切相关的动作表现中体现尤为明显。针对偏瘫患者下肢的神经松动术，有利于改善伸肌群张力过高、保持关节活动度。施加加等将偏瘫患者 40 例随机分为试验组和对照组，前者予以常规药物及康复治疗，后者在前者基础上增加下肢神经松动，治疗处方包括针对坐骨神经、胫神经、腓肠神经和腓总神经的 SLR 技 术，以及针对股神经和股外侧皮神经的 PKB 技术， 主要评估指标包括 10 m 最大步行速度、下肢 FMA 及腘绳肌、胫前肌最大等长收缩肌电信号，结果发 现治疗 12 周后试验组较对照组改善更为明显。CHA 等研究了坐骨神经松动术联合常规康复治疗对卒中患者下肢功能的影响，神经松动分别在健侧和患侧进行，分为 3 个阶段进行骶丛神经放松，单次治疗 10 min，分别于治疗 2 周后及治疗 4 周后评估步态摆动相参数、整体地面压力、功能性前伸试验和计时起立行走试验，结果发现联合应用神经松动术效果更佳，尤其在改善腘绳肌灵活性、降低下肢伸肌张力等方面具有优势；此外治疗 4 周较治疗 2 周改善更为明显， 提示疗效在一定范围具有持续性和时间累积效应。
综上所述，神经松动术是一种基于神经组织结构、生理功能和生物力学的手法治疗技术，近年来随着临床适应证不断拓展，神经松动术结合其他康复治疗方法在周围神经卡压、周围神经损伤和脑卒中康复应用的循证学依据不断积累。未来临床研究可针对不同病种深入探讨，包括不同治疗频率、治疗时间、松动时序对患者功能和预后的影响。此外， 针对神经松动减轻炎症反应、促进轴浆运输和神经修复在分子和基因水平的基础研究目前报道较少， 具体机制暂不明确，还需今后研究进一步探索，从 而更好地为康复临床实践服务。