柴胡加龙骨牡蛎汤治疗顽固性失眠
处在现代化生活的我们，精神压力越来越大，饮食结构逐渐失衡，作息时常紊乱，失眠患者越来愈多，在我门诊，几乎每天都有失眠患者前来求诊。
治疗失眠，根据患者的实际情况，辨证论治，有众多不同的证型和方剂，我记得宋柏杉医师在灵兰讲失眠的时候，就讲过14个证型，非常全面。而在我的临床实践中，根据脉诊，对失眠的分型相对简单，这众多分型与方剂中，柴胡加龙骨牡蛎汤是我经常使用的方剂之一。
《伤寒论》有云：伤寒八九日，下之，胸满烦惊，小便不利，谵语，一身尽重，不可转侧者，柴胡加龙骨牡蛎汤主之。直接从条文来看，并没有告诉我们柴胡加龙骨牡蛎汤可以治疗失眠不寐，但是我学习经典，或者在临床实践中，习惯于从气化、全息和脉象的角度理解。
所谓气化，就是“地气上升为云，天气下降为雨”的过程，通过脉象，判断气机的升降，判断气的方向和状态，是向上还是降下，是强还是弱，是风还是寒，是春夏，还是秋冬。
而全息理论就是在脑子里建立脉与人体空间的对应关系，“摸脉就是摸人”，举按寻，寸关尺就是寻找气的位置，是在上部，在中间，还是在下部。
这样就可以将复杂的分类简单化，比如失眠。
失眠，中医谓之不寐，病机就在于阳不入阴。何为阳，何为阴呢？具体到失眠，我认为上面的气就是阳，下面的空间就是阴。我习惯以膈为分界线，也就是膈以上的气下不来。
对应到全息理论下的脉象上来看，膈以上的空间对应“寸”，既然膈以上的气下不来，那气在膈上的空间盘旋，反应到脉象上，寸脉要强于关尺，甚至寸脉的气有可能冲上腕横纹。所以大家在临床上可以观察一下，脉过腕横纹的患者往往熬夜或者失眠。但是大家也要注意，上越脉出现，患者往往有失眠症状，但并不是所有失眠的人脉象都是上越，失眠还有其他的证型，但是对于上越型的失眠，柴胡加龙骨牡蛎汤就非常好使。
了解了气化、全息理论下的圆运动后，我们重新审视柴胡加龙骨牡蛎汤的条文：
伤寒八九日，下之，胸满烦惊，小便不利，谵语，一身尽重，不可转侧者，柴胡加龙骨牡蛎汤主之。
伤寒，就是伤于收藏；
八九日，应为阳明少阳主气之期，寓意以降为主；
胸满烦惊，胸满说明气在胸，也就是上的位置；烦即心烦，也是上的位置；惊是受惊吓，说明在脑，亦为上的位置；
小便不利，”利”字左为”禾”，意为禾苗，右为“刀”，意为收割。禾苗收割时间为秋天，秋天的气是从”上”往下降的，小便不利，就是”上”游不降，临床上多指肺，天气不能下降为雨；
谵语，也就是说胡话，没有条理，在脑，还是上的位置；
一身尽重，说明气在表，与”上”相对应；
不可转侧，说明少阳枢机不利。
柴胡加龙骨牡蛎汤主之。
从条文中我们可以看出，柴胡加龙骨牡蛎汤的症，都是因为气在上，在表，加之枢机不利，而无法降下造成的。
所以治法就是降下，而柴胡加龙骨牡蛎汤就是属于这个类型的方子。但实际上《伤寒论》中气机向上的脉并非都使用下法，这是因为要考虑”不降”是否因为”不升”——”虚”引起的。
从柴胡加龙骨牡蛎汤的条文及药物组成来看，其寒热虚实均有，所以典型的柴胡加龙骨牡蛎汤的脉象应该是双手上越，且过腕横纹，主气有余，为”热”为”实”；按之(向下压过程中)力减，为”虚”为”寒”；寻之右寸关尺仍有弱脉，说明大便可能干结，寻之左寸关尺仍有弱脉，说明小便不利。此方证正如刘绍武老中医所谓”寒热虚实皆有”，但着重于”肝胃”，且以”下”为主，上病下治，犹如放风筝一样，拉绳用力，让风筝下降。
根据柴胡加龙骨牡蛎汤的方义，山西名医刘绍武老师就曾化裁一方，名为调神汤。即：柴胡15克，黄芩15克，党参30克，苏子30克，川椒10克，甘草10克，大枣10枝，石膏30克，牡蛎30克，桂枝10克，大黄10克，车前子30克。
前七味是小柴胡汤的变方，以紫苏子易半夏，降气而无辛燥之弊；川椒代生姜，温中而不伤阴，使方剂性平，以利久服。
调神汤共12味药，其中寒有生石膏、黄芩，热有桂枝、川椒；补有党参、大枣，泻有大黄、车前子；升有柴胡，降有苏子；散有柴胡，敛有牡蛎。由于寒热、补泻、升降、散敛共用，使全方以降为主，但双向调控，利于久服。
这也是我治疗上越型失眠常用的方剂。
曾治一郭姓患者，68岁，失眠十余年，遍寻中西医无效，病人不愿继续求医，但因出现心脑血管并发症，且家属力劝，勉强同意治疗。西医诊断为高血压病，糖尿病，冠心病，脑梗塞。当时服用黛力新2片，劳拉西泮1片，舒乐安定2片，阿斯匹林，他汀等，但睡眠仍很困难，不足3—4小时。
患者脉象双手上越，势强，且过腕横纹，主诉失眠，依从脉象，处调神汤，并每两周根据症状微调。
患者一月后改善并不明显，但是在患者刚刚就诊的时候，我便根据脉象跟她解释，治疗不会很顺利，没有两三个月，很难有改善，故患者坚持服药。
两个月后患者血压，血糖改善但失眠仍无明显改善。出于对脉象的信心，我并未改方，守方三个月，第三月患者惊奇地发现，已能睡6一7小时，便逐渐停黛力新，劳拉，舒乐安定。
后随访，睡眠一直安好。
通过这个病例我们可以看出，脉象在治疗过程中具有极其重要的作用，只要我们对人体足够了解，对脉象有足够信心，守方三个月也未尝不可。当然患者能否坚持，或者如何让患者坚持，这就需要学好脉学，并掌握预后，是就是，不是就不是，指下了了，心中也要了了，说清楚了，患者并非不愿意配合。这也是我们作为医生应该掌握的一项能力。
作者/谢相智 整理/里仁
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