胡希恕伤寒论学习笔记——15

15、太阳病，下之后，其气上冲者，可与桂枝汤，方用前法。若不上冲者，不得与之。

这一条我跟胡老有点不同的理解。胡老解释“其气上冲”，是病家感觉有气“从小腹往胸上冲”，是个具体的症状，我认为这是在描述病机，而不是具体的症状。

太阳病是肌表的疾病，治疗上应该开表，采用桂枝、麻黄一类外达的药物，可是某位医家却误用了攻下的方法，像是大黄、芒硝、巴豆一类的药物，攻下是针对身体内部有躁结的大便等情况，将这些邪实通过大肠排出体外，采用这种错误的治疗以后，人体可能出现三种情况：

一是病家身体原本就偏弱，误下以后身体的气血受损，所以出现虚证，多是导致了太阴病，这时候得用干姜、附子、甘草一类的药物了。

二是病家体质一般，虽然误下，但身体依然能在肌表层次抵御邪气，表现依然是表证，但终归是误治了，所以身体正气不能和缓的达表，而是以猛烈冲击的形式表现出来，也就是“气上冲”。

三是病家体质壮实，误下以后反倒激发正气亢奋，正气亢而无制，表现出了实证，像是79条“伤寒下后，心烦腹满，卧起不安者，栀子厚朴汤主之”——误下以后病家心烦、腹部胀满，表现出一派实证，就得用栀子清热、厚朴、枳实消除胀满。

这三种情况中，第一、二种常见，也容易理解，第三种有些不符合常规，举个例子佐证一下：一个篮球，里面的气特别足，我们往下拍的时候，用的力气越大，那么篮球反弹的越高。身体相对壮实的人出现了表证，误用下法，反而出现实证也是如此。

15条描述的情况就属于第二种，病家出现了“气上冲”的病机，这时候根据具体的症状，选择桂枝汤加减治疗，所以仲师原文是“可与桂枝汤”，用了“与”，以表示是商量的语气，临床需要加减调整，而不是“桂枝汤主之”，用“主之”是表示确定无疑，不用变化。

误下后，属于“可与桂枝汤”的情况有以下几种：

21条“太阳病，下之后，脉促胸满者，桂枝去芍药汤主之”——下后腹气虚了，所以胸满、脉促，因此桂枝汤去掉芍药。

43条“太阳病，下之微喘者，表未解故也，桂枝加厚朴杏子汤主之”——太阳表证仍在，同时有些咳喘，所以桂枝汤再加上厚朴、杏仁，严格而言，这属于前面第二、三种情况的结合。

另外，117条的桂枝加桂汤才是真正的症状上的“气从少腹上冲心”。