王琦：研究经方要把握住的三个纲
明医公开课
>>>第2049课<<<
今天我讲的是一个关于《伤寒论》的问题，我在以前教过不到二十年的《伤寒论》，也做了一些这方面的工作，在这方面也有一些自己的想法，今天就这些想法，想跟大家一起进行一些探讨。其中主要的一个问题就是怎么能学好《伤寒论》，落脚点是在经方应用上。
我在讲课以前，先亮一亮我的观点，我今天这个课怎么讲。我对《伤寒论》的学习，对经方的看法是提出了这样一个观点——抓住经方研究的三个纲。
第一个纲就是抓住《伤寒论》的原著原貌。
这是什么意思呢？就是要照着《伤寒论》原著读，照着原著讲，照着原著用。现在我们很多人已经不按照《伤寒论》讲了，张仲景怎么讲我们已经不管了，而是自己讲自己的。
我举个浅显的例子，比如说《伤寒论》中“太阳病，桂枝证，医反下之，利遂不止，脉促者，表未解也，喘而汗出者，葛根黄芩黄连汤主之。”我们现在所有的《伤寒论》教科书讲葛根黄芩黄连汤是治“协热下利”的，还有人说葛根芩连汤能治喘的吗？没有了。为什么没有了呢？《伤寒论》中明确讲了“喘而汗出者，葛根黄芩黄连汤主之”，那我们为什么就把“喘而汗出”拿掉了呢？难道它不治喘了吗？这就是不按照《伤寒论》原著读的结果。
曾经有一个黑龙江的小儿患者，发烧，麻疹出不来，还有拉肚子还有喘，用抗生素治疗效果也不好。老先生跑去给他一看，就给他开了几味药，烧也退了，利也止了，疹子也出来了，开的什么药啊？就是葛根黄芩黄连汤。可是我们现在为什么讲葛根黄芩黄连汤就治下利，不治喘了呢？这就是不按照原著读的结果。我说到这些东西我就生气，这样的话你究竟是算读过《伤寒论》，还是没读《伤寒论》呢？
现在《方剂学》把五苓散归入利尿剂当中，可是在《伤寒论》当中“小便不利，微热消渴”“脉浮数，烦渴者”“汗出而渴者”“渴欲饮水”“脐下有悸，吐涎沫而癫眩”，这些都是用五苓散来治疗。怎么就把五苓散归入利尿剂了呢？这个“癫眩”、“水入则吐”不都是五苓散证吗？怎么就把它归入利尿剂了呢？怎么就归入水蓄膀胱证了呢？谁让这么讲的呢？
为什么我们用不好经方？就是由于我们人为地偷换了概念。我一讲这些东西我就激动，为什么激动？明明张仲景的本文是这样说的，现在有人就偏要那样说。所以我今天讲课的第一条就要跟大家讲这样一个思想，要照着原著读，要照着原著讲，要照着原著用。
第二个问题，《伤寒论》中讲汤方辨证，比如桂枝汤证、麻黄汤证，这个是汤方辨证。
什么八纲辨证、六经辨证、表里辨证、卫气营血辨证，那是你的辨证。张仲景《伤寒论》里就是汤方辨证，张仲景就是这么说的。如果把桂枝汤说成是太阳中风的表虚证，很多人认为有汗时就用桂枝汤，无汗时就用麻黄汤，这是错误的。因为《伤寒论》中讲“病人藏无他病，时发热自汗出而不愈者，此卫气不和也，先其时发汗则愈，宜桂枝汤”，这个桂枝汤是发汗的。你不读这个条文，就把那个中风的桂枝汤拿来说事儿，当然这个桂枝汤不是文中的桂枝汤，桂枝汤是调和营卫的，既可以发汗，也可以止汗，你非要说是那个太阳中风的桂枝汤，那你理解的桂枝汤就不是原文的桂枝汤了，我们在临床上就没办法用了。是不是这个道理？所以我们要抓住这个汤方辨证的问题。
第三个问题的要害是要抓住经方的法度问题。为什么《伤寒论》被称为“群方之宗，重法之祖”？因为它是有法度的。你为什么不行呢？我们当代的中医为什么难以出现大家呢？为什么难以出现传世的名方啊？关键性问题是没有法度。现在很多人开个方子，寒寒得要死，热热得要命。现在中医的处方已经大到什么水平呢？一张处方都写不下了，二十几味药，甚至是三十几味药。
大道至简，《伤寒论》《金匮要略》教我们怎么用方啊？张仲景的方子平均药味数就是4.81±2.28味药。我们现在的处方是多大方啊？真的要这么多的药吗？我今天跟大家说，作为一个好中医，一个处方里的药不用太多，你要有会用的主病主方，在一个方子当中会用一个特殊的用药，那你想加一味你都加不进去，达到这种水平那你就是好大夫。如果说想加一味药就加一味药，想减一味药就减一味药，这种医生就是没有用药的法度。
因此，我们做医生要有底气、要有根本、要有源头。有一个俚语就说“药过十二三，大夫必不粘；没读圣人书，何敢把脉参？”为什么这么讲呢？就是因为这样的医生忽略了法度。我下面说了，现在临床上存在的问题是“开方大而杂，忽略法度；用药多而重，有欠精纯”。我们为什么要学经方？学经方的目的就是让自己能够有一个源头和根本。
唐代的一个医生，叫许胤宗，他举了一个例子：“不能别脉，莫识病原，以情臆度，多安药味，譬之于猎，未知兔所，多发人马，空地遮围。冀一人获之，术亦疏矣。假令一药偶然当病，他药相制，气势不行，所以难瘥，谅由于此。”就像打猎，我们万箭齐发，可能把这个兔子打到了，是哪支箭打到的呢？我们并不知道。我们现在的中医难道不是万箭齐发吗？
我们现在中医，如果拿一张处方出来给大家看，可以说清楚这个处方的理法方药，不需要炉火纯青、头头是道，只要有根有据、有理有方，那就是好大夫了。所以说为什么《伤寒论》是“重法之宗，群方之祖”啊？你看宣白承气汤是哪儿化裁来的？柴胡舒肝散是哪儿化裁来的？哪个不是从经方来的？为什么现在出的这些方子出来不管用了？为什么出不了好的方子？就是因为没组方思想，没思想就没架子。
我举个例子，王某，女，26岁，2013年8月19日初诊。主诉：瘫痪在床16个月。患者自幼体弱易乏，怯懦胆小。2012年4月受上司训话后心志郁结，如厕时大便干燥用力排便后脱力，无法站起，自此长期卧床，查无器质病变。就诊时卧不能立，气弱语短，进食甚微，小便失禁，便结如球，呃逆频频，畏寒恶热，体瘦肉削，历时半年。眠差，难以入睡，伴头痛，腰部酸痛。舌尖红，舌边齿痕，舌根苔黄腻，苔质不均。脉弦。
西医诊断是癔症性瘫痪，中医诊断是郁证、风痱轻症、筋痿。先后以逍遥散合越鞠丸、小柴胡汤合蒌贝温胆汤加减治疗，虽有进展，但患者仍然不能起立。患者2014年4月7日九诊时诉其服药后精神转佳，时有坐轮椅外出晒太阳。自觉脚后跟刺痛，不能着地。饮食可，腰背痛似折。小便调，大便一周未解，患者身无痛，四肢不收，神志无乱，据此从“风痱”论治，用《金匮要略》所载《古今录验》续命汤加味治疗。
处方：麻黄9g，桂枝9g，当归9g，生晒参9g，生石膏15g（先煎），干姜9g，甘草9g，川芎6g，杏仁10g，炒决明子20g。5剂，水煎取1000ml，每次250ml，温服取微汗。
患者2014年4月14日十诊时已能持杖站立、短走、爬三层台阶，语言畅达。又以此方合补阳还五汤加减调治月余，其后对患者电话随访得知其诸症良好，饮食正常，体重增加，已如正常人一般工作生活，状态良好。
这个患者病情缠绵难愈，就诊前半年起效不显，然而病情的直接转机则是出现在九诊运用《古今录验》续命汤之时，病人从原来的终日躺卧病床而变为可站立行走。《金匮要略》引《古今录验》续命汤原文里面就讲了“治中风啡，身体不能自收持，口不能言，冒昧不知痛处，或拘急不得转侧”。这个方子很简单，但是你们知道这个方子有多神奇吗？效果很好。我觉得要学习经方的应用，一定要照着经方读、照着经方用，要理解它的精神。