流鼻血，还有这么多原因？
夏小军 肖相如频道、
导读：今天学习从五脏论治鼻衄。
鼻衄乃血液不循常道，上溢于清道鼻窍而出者，系血证中最常见的一种。
究其病因，不外乎时邪外袭或饮食劳倦内伤，且以火热迫血妄行所致者多见，因之历代医家多从肺热、胃热、肝火及脾虚论治。
余以为鼻衄—证，虽责之于肺、胃、肝、脾者居多，然与心、肾诸脏亦有密切关系，故在临证时通过脏腑辨证遣方用药，每获良效。
1
热邪犯肺
《外科正宗卷四》云：“鼻中出血，乃肺经火旺，迫血妄行，而从鼻窍出”。外感风热燥邪，热邪伤肺，耗阴伤络，血热妄行，上循清窍，故发鼻衄。
证见鼻燥而衄，血色鲜红，伴口干咽燥，或兼有身热，咳嗽痰少，便秘等症，舌质红，苔薄黄，脉数。治宜清泻肺热，凉血止血。
方选桑菊饮，加黄芩、栀子以清泻肺热，仙鹤草、白茅根、丹皮凉血止血，生地养阴清热。
2
胃热炽盛
《景岳全书·血证·衄血论治》曰：“阳热怫郁于足阳明而上，热则血妄行为鼻衄，此阳明之闻也”。足阳明胃经，起于鼻之交頞中，旁纳太阳之脉，下循鼻外。
饮酒过多或恣食辛辣厚味，热蕴于胃，或湿浊化热，胃火上炎，热伤络脉，迫血妄行而致鼻衄。
证见鼻衄量多，或兼见齿衄，血色鲜红，伴鼻干，口干臭秽，渴而欲饮，烦躁，便秘，舌红苔黄，脉数。
治以清胃泻火，凉血止血。方用玉女煎，加生地、芦根清热养阴，生大黄泻热通便，藕节、大蓟、小蓟凉血止血。
3
肝火上炎
《圣济总录·久衄》载：“肝藏血，肺主气，今气与血俱热，故气溢则血妄行而为鼻衄”。忧思恼怒过度，肝气郁滞，气郁日久，化火上炎，迫血妄行而成鼻衄。
证见鼻衄色红量多，伴面红目赤，口苦咽干，头痛目眩，烦躁易怒，舌红苔黄，脉弦数。
治予清肝泻火，凉血止血。选用龙胆泻肝汤为主方，加白茅根、茜草凉血止血，丹皮、赤芍清血热而活血，菊花清上焦之火。
4
心火亢盛
《玉机微义·血证论·朝吐血泄为火热所致》中说：“心火热极则有血余，热气上甚则为血溢”。
七情郁结，气郁化火，或火热之邪内侵，或恣食肥甘厚味及烟酒过度，久而化热生火，导致心火亢盛，血热妄行，上溢清窍，发为鼻衄。
证见鼻衄或兼舌衄，伴心胸烦热，口渴面赤，口舌生疮，小便赤涩刺痛等症，舌赤少苔干裂，脉细数。
治当清心泻火，凉血止血。方予导赤散，加黄芩、黄连泻心胃之火，丹皮、白茅根凉血止血，石斛清热生津，牛膝引血下行。
5
肺阴不足
《平治荟萃·血属阴难成易亏论》谓：“阴气一亏伤，所变之证妄行于上则吐衄”。久咳伤肺或它病后期，阴津亏耗，致使肺阴不足，虚而生内火，灼伤血络而发鼻衄。
证见鼻衄或兼咯血，血色鲜红，伴发热，口燥咽干，或见咳嗽痰少，颧红，盗汗等症。
治用养阴清热，凉络止血。方投养阴清肺汤，加桑白皮、黄芩清肺泻火，白茅根、茜草凉血止血，青蒿、白薇以清虚热。
6
脾虚失摄
《医门补要》指出：“肺主气，脾统血，肺虚血不外护，脾虚血失中守，若阴络一伤，逼血上溢清道而出”。
劳倦过度，或饮食所伤，损伤脾气，脾气虚弱，统摄无权，血无所主，溢于鼻窍以致鼻衄。
证见鼻衄反复发作，或兼齿衄、肌衄，血色淡红，遇劳加剧，伴面色萎黄，神疲乏力，头晕心悸，舌质淡，边有齿痕，苔薄白，脉细无力。
予健脾益气摄血之法，归脾汤为主方，加阿胶、山萸滋阴补血，仙鹤草、紫草收敛止血，陈皮理气，防止它药滋腻。病程日久、症状不重者还可丸剂缓图。
7
肾虚不固
《景岳全书·衄血论治》认为：“衄血虽多由火，而唯于阴虚者为多，正以劳损伤阴，则水不制火，最能动冲任阴分之血”。
久病或病后，或劳欲过度，肾阴亏损，虚火上炎，迫血上逆，甚则阴损及阳，命门火衰，火不归元，无根之火浮炎于上，迫血妄行，鼻衄乃作。
证见鼻衄时作，常兼齿衄，头昏目眩，腰酸耳鸣，颧红潮热，两足痿弱，或见遗精，舌光红少津，脉细数。
当用补肾益精，滋阴降火之法，大补元煎加味主之，加鳖甲、地骨皮滋阴清热，女贞子、旱莲草养阴止血，藕节凉血止血。
8
注意事项
血液是依靠脏腑的生理功能来产生和维持的。
《景岳全书·血证》认为：血“生化于脾，总统于心，藏受于肝，输布于肺，施泄于肾，灌溉于身，无所不及”。
鼻衄原因虽多，但均与脏腑功能失调有关，归纳起来不外乎虚实两大类。病机主要为火与虚两个方面，火有实火与虚火之分，虚主要为气虚和阴虚。
治疗鼻衄，当以止血为先，《血证论》曰：“存得一分血，便保得一分命”。否则导致津血亏虚，气随血脱，危及生命。亦正如《医学正传·衄血》所云：“夫衄血之病，虽属平常，若出而不止，阴阳离脱，亦有死者，临病施治，常须识此，不可忽也”。
临床体会，止血虽为治疗鼻衄之大法，急性出血，更应以止血为先，但切不可见血专重止血，只顾塞流，不澄其源则后患无穷。
鼻衄多因血热妄行，清热泻火之法临床常用，但芩、连、栀子等苦寒之品则不宜久用及多用，否则会损伤脾阳，或寒凝血滞，留有瘀血。
《金匮要略》云：“衄家不可发汗”。汗血同源，若发汗则阴血重伤，且阳气随汗而泄，而见亡阴亡阳之变，即使邪在表、实火盛者，也应忌用荆、防之类发散，以免气火升腾，鼻衄加重；若确需用时，也应炒炭，以缓其性，且能止血。
若鼻衄兼有腹满、便秘者，硝、黄类通下药自当慎用，特别是失血过多或久病体弱者，更应审慎。
温燥之品易耗血动血，只有在准确辨证为脾肾阳虚，并在清泄药配伍以制其弊时酌情应用。
鼻衄患者，血之既动，精血必耗，而人之精血，主要来源于谷气，且脾有统血之能，“胃气一回，血自循于经络矣”。故在辨证用药同时，应时时兼顾胃气，且在血止之后，可用四君子、参苓白术、归脾之类以善其后。
《血证论》又曰：“离经之血，虽清血、鲜血，亦是瘀血”。因此，临证时无论何种鼻衄均应少佐丹皮、茜草、紫草、丹参等凉血活血之品，以散其瘀，而破血之三棱、莪术类临床少用，恐其攻伐太过，耗血动血。
鼻衄患者，皆可配合鼻腔填塞法以止血，可用湿棉条掺血余炭、三七粉或云南白药等药粉塞入鼻孔，压迫止血。
鼻衄不止者，可用湿毛巾或冰袋冷敷前额及鼻根部，或用热水洗脚，亦可用大蒜泥或附子末作饼贴敷于同侧涌泉穴，以引血归元、导血下行。
注：具体治疗与用药请遵医嘱！本文选摘自《夏小军医学文集》，夏小军著，甘肃科学技术出版社出版，2007.1；本文刊登于《庆阳卫校校刊》2001年第1期。本公众号仅用之进行学术交流，若有侵权请联系删除