二氢吡啶类 vs 非二氢吡啶类，降压治疗如何选？
钙通道阻滞剂（CCB）是一类选择性地减少钙离子内流、干扰细胞内钙离子浓度而影响细胞功能的药物。
通过阻断血管平滑肌细胞上的钙离子通道而扩血管、降血压，同时通过改善冠状动脉血流和减少心肌耗氧而缓解心绞痛，还有降低窦房结、房室结自律性及传导性，控制快速性室上性心律失常作用等。
临床可用于高血压、冠心病、心律失常等的治疗。
CCB根据其与动脉血管和心脏的亲和力及作用比，可分为二氢吡啶类CCB（DHP-CCB）与非二氢吡啶类CCB（NDHP-CCB）。
其中二氢吡啶类CCB主要作用于动脉， 对血管的选择性更佳，优先选用于容量性高血压（如老年高血压、单纯收缩期 高血压及低肾素活性或低交感活性的高血压）者、习惯高盐摄入和盐敏感性高血压者、合并动脉粥样硬化的高血压（如高血压合并稳定性心绞痛、颈动脉粥 样硬化、冠状动脉粥样硬化及高血压合并周围血管病）者等。
非二氢吡啶类CCB血管选择性差，对心脏有负性变时、负性传导及负性变力作用，更适于高血压合并心绞痛、高血压合并室上性心动过速及高血压合并颈动脉粥样硬化者等。
相对于非二氢吡啶类CCB，二氢吡啶类CCB有血管选择性，治疗剂量下不影响窦房结功能、房室传导和心肌收缩力。
根据药代动力学和药效动力学特点，可分为：
第一代药物（如硝苯地平普通制剂）
第二代药物（如硝苯地平缓控释制剂）
第三代药物（如氨氯地平、左旋氨氯地平、非洛地平等）
水肿者
二氢吡啶类CCB主要扩张小动脉，对小静脉和毛细血管作用较小，可致体液在静脉淤积，引起外周水肿，晨轻午重，多见于踝关节、下 肢、足部或小腿，少见于面部和其他部位。
《高血压合理用药指南（第2版）》（2017年）中指出，应用氨氯地平、硝苯地平控释/缓释片、非洛地平缓释片出现水肿者，改用左旋氨氯地平后下肢水肿不良反应发生率降低。
《苯磺酸左旋氨氯地平临床应用专家共识》（2010年）中指出，左旋氨氯地平服药剂量减少了50%，且去除了右旋体部分，水肿、面部潮红等不良反应发生率降低。若是因外周水肿不能耐受氨氯地平者，可考虑使用左旋氨氯地平。
此外，可采用睡眠时抬高下肢，若水肿严重，可使用利尿剂以减轻症状，或联用血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）/血管紧张素II受体拮抗剂（ARB）， ACEI/ ARB可阻断RAAS，既扩张动脉又扩张静脉，可减轻二氢吡啶类CCB的体液淤积，能明显减少和减轻下肢水肿。
心衰者
大多数CCB有负性肌力作用，其可使心功能恶化，而引起心衰失代偿和死亡率增加，故心衰者应避免使用，尤其是短效的二氢吡啶类CCB及有负性肌力作用的非二氢吡啶类CCB。
当心衰者合并严重高血压或心绞痛时，其他药物不能控制而需使用CCB时，可选择安全性较好的氨氯地平或非洛地平。
严重心衰者使用非洛地平缓释片不增加病死率，对有基础心脏病、心衰者是比较安全的，但需注意其负性肌力作用，尤其与β受体阻滞剂合用时。
对严重心衰者，使用氨氯地平没有明确增加病死率或其他的不良反应。
心率快者
二氢吡啶类CCB有明确的血管扩张作用，短、中效CCB在扩血管的同时， 因血压下降速度快，会出现反射性交感激活、心率加快及心肌收缩力增强，使血流动力学波动并抵抗其降压作用。
故相对禁忌用于高血压合并快速性心律失常者，应尽量使用长效制剂，以达降压平稳持久有效，同时不良反应小。
与其他药物相互作用：
硝苯地平、氨氯地平、非洛地平主要经肝脏CYP3A4代谢。
CYP3A4强抑制剂如克拉霉素、伊曲康唑、氟康唑等能显著减慢其代谢，而增强降压效果，可 能致严重低血压。
CYP3A4强诱导剂如利福平、苯巴比妥、苯妥英、卡马西平 等能加快其代谢，引起血压升高或血压剧烈波动，临床应避免或谨慎合用。
此外，氨氯地平有CYP3A4中等抑制作用，与辛伐他汀合用时，辛伐他汀日剂量不能超过20mg。左旋氨氯地平目前无临床意义的药物相互作用。
如苯烷胺类维拉帕米、苯噻嗪类地尔硫䓬。
非二氢吡啶类CCB对外周血管的选择性不如二氢吡啶类CCB，不会引起反射性交感神经激活。
其降压同时可降低心率，并能扩张冠状动脉增加其血流量，预防和解除冠状动脉痉挛，还能保护血管内皮细胞功能、抗动脉硬化、抑制血管平滑肌细胞增生。
口服维拉帕米、地尔硫䓬的普通片和缓释制剂的首过效应强，生物利用度低，两药都有活性代谢物，肝功能不全者、老年者的代谢和清除半衰期会延长。
约70%的维拉帕米以代谢物由尿液中排泄，血液透析不能清除，老年者、体型瘦小者对维拉帕米反应增强，起始剂量宜低。仅2%~4%地尔硫䓬原药经尿液排出，肾功能受损者可安全使用。
对细胞色素P450酶系的影响
维拉帕米、地尔硫䓬通过抑制细胞色素P450影响肝脏药物代谢。
维拉帕米、地尔硫䓬是CYP3A4抑制剂，可使经CYP3A4代谢的药物如环孢素、卡马西平等血药浓度增加，毒性增强。
地尔硫䓬可明显减少甲泼尼龙的体内清除，延长其半衰期；与氨氯地平合用时，应从小剂量开始，逐步调剂量。
心脏传导阻滞者
因非二氢吡啶类CCB的心脏亲和性及其对心肌、窦房结功能、房室传导的负性肌力和负性传导作用。
维拉帕米、地尔硫䓬
禁用于二至三度房室传导阻滞者，避免用于左室收缩功能不全的高血压者，不适宜用于失代偿性心衰及心动过缓伴高血压者，
慎用于合并心脏房室传导功能障碍或病态窦房结综合征的高血压者。
同时，非二氢吡啶类CCB联合β受体阻滞剂可诱发或加重缓慢性心律失常和心功能不全，当高血压者心率难以控制达标时，非二氢吡啶类CCB与β受体阻滞剂可考虑小剂量联用，但应严密观察心率和心律。
此外，在伴有预激综合征的心房颤动者、旁道下传的阵发性室上性心动过速者中，非二氢吡啶类CCB可缩短旁道不应期，致心室率加快，诱发心室颤动或低血压的发生，禁用。
原醛症筛查者
原发性醛固酮增多症（简称原醛症）是肾上腺皮质自主分泌过多醛固酮， 致体内潴钠排钾、血容量增多、肾素-血管紧张素系统活性及肾素分泌受抑制。
临床主要表现为高血压、低血钾、高醛固酮、低肾素，ARR（醛固酮与肾素比值）为原醛症首选筛查指标。
二氢吡啶类CCB如硝苯地平（包括缓控释制剂）可增加血浆肾素活性，减少醛固酮的合成，但也有报道对血浆醛固酮浓度影响不大，可能降低ARR（假阴性可能）。
《原发性醛固酮增多症诊断治疗的专家共识（2020版）》中指出，ARR筛查前，二氢吡啶类CCB可升高肾素活性，降低醛固酮，致ARR假阴性，需停用至少2周再进行检测 。
《 高血压合理用药指南（第2版）》（2017年）中指出，若血压轻度升高，可考虑停用正使用的降压药物。一般，二氢吡啶类CCB停用2周以上。 非二氢吡啶类CCB如缓释维拉帕米、地尔硫䓬基本不影响血浆肾素活性和醛固酮浓度，可用于需检测ARR 但不能停用降压药物者。
《高血压合理用药指南（第2版）》（2017年）中指出，若不宜停药，需换用对RAAS影响较小的药物。推荐首选非二氢吡啶类CCB如缓释维拉帕米、地尔硫䓬等将血压控制在安全范围。
《非二氢吡啶类钙拮抗剂在心血管疾病中应用的专家建议》（2015年）中指出，对原发性醛固酮增多症可疑者筛查诊断药物洗脱时可考虑应用非二氢吡啶类CCB。
来源：好医术心学院