天下苦头孢皮试久矣
头孢皮试和很多医疗行为一样,没有科学道理和证据,却因为习惯而顽固地存在着。对此,我经历了无知、新奇、认清、致力废除的漫长过程,但并没有明显的实效,直到现在,国家卫健委出台了文件,才似乎见到曙光。
我1992年毕业工作,一直到1997年,这期间我对头孢做皮试从没有过丝毫的怀疑,一代代传下来的常规动作,理所当然的规则,不做皮试倒是不能容忍的差错。
1997年,我到武汉协和血研所进修一年,第一次看到打头孢居然不做皮试,当时就惊了,原来还可以这么做啊!然而,也仅仅是新奇而已,当时还不知道循证医学,也不知道协和这么做的背后证据究竟是什么。
1998年到2009年,我虽然已经知道协和医院头孢可以不做皮试,但在自己的临床中从来就不敢不做皮试。怎么能和协和比呢?人家庙大底气足,出了事也可以扛过去,我们能吗?扛不起啊!
2009年后,我开始做行政管理工作,加上对循证医学的兴趣越来越大,直到完全皈依。大约在2014年左右,我了解到了关于头孢皮试的一些循证证据和新观点。
头孢发生过敏反应的概率是1-7%,其中,严重的过敏性休克的概率非常低,仅有0.0001-0.1%,可谓万中无一。
同时,头孢过敏的半抗原---主要决定簇与次要决定簇尚不明确,皮试与实际过敏的符合率也非常低,<30%(青霉素大于70%)。皮试阳性不一定会过敏,阴性也不一定不过敏,那这种皮试还有什么意义呢?
2013年,国外做了一个头孢皮试预测价值的大样本前瞻性研究,共1421例使用头孢者,74例(74/1421,5.2%)皮试阳性,但没有一例用药后发生过敏;反而是皮试阴性的有4例发生皮疹、瘙痒等反应。这个研究以可靠的证据否定了头孢皮试对过敏反应的预测价值。
日本于2004年废除头孢皮试,理由主要是:没有可靠的方法、美国不做皮试而过敏发生率反而低于日本、皮试阳性率远远高于实际过敏率、药品质量已经大大提高。
世界上绝大多数国家头孢都不做皮试了。
所以,我们为什么还要坚持做皮试呢?
我大约在2014年和药学部一起推行头孢不做皮试,发了正式文件。阻力非常大,并没有特别的理由,习惯和免责而已。几十年的习惯一朝而废之,岂是易事!而万一发生过敏,谁能负责?
况且,国内发生过多起不做皮试而输掉官司的案例。有一则《北京“黑医生”未做皮试便注射过期头孢致患者死亡,获刑七年》的报道,标题中赫然有“未做皮试”四个字,但仔细看报道,法院判的是“非法行医罪”,并没有对头孢未做皮试做出判断。然而,有几人会认真看内容呢?大多数人看了标题就认定不做皮试是原罪了。标题党新闻害人不浅,至今没有根本改善。
我们虽然发了内部正式文件,临床上并没有严格执行。除了习惯的力量和免责思维外,还有一个堂皇的理由是,国内大医院都做皮试,国家也没有统一规定,我们为什么要冒天下之大不韪呢?
期间又发生了一起纠纷。儿科一患儿发生头孢过敏(皮疹),恰好未做皮试,家属要讨个说法。我和医疗部、药学部、护理部一起,和家属沟通。我们拿出了中国药典、说明书、循证文献,努力说明头孢可以不做皮试,国家药典都没有规定要做皮试;而青霉素类药物从药典到说明书到部门规章都规定必须做皮试。这还不说明问题吗?
那位家长是市文化界人士,他表示看不懂这些医学文献,他只知道上面提及的那个报道,未做皮试的医生被判了刑。
我找出那份报道和他一起研读,判词里并没有说未做皮试是错误的。但他一口咬定,标题已经说明了一切。
没有办法,就算遇到了秀才,有理也说不清。最后,我们还是免了他的医药费了事。
那以后,这件事就更难管理了,大家凭自觉吧。我也渐渐灰心,不再抱有希望。
没想到,今年卫健委突然出台了一个头孢类不需要做皮试的文件。
这个文件的出台对于中国医界是一个重磅事件,它的背后凝结了许多医学专家的心血,内中辛苦,有不足为外人道者。华山医院院感专家杨帆教授在宣传这份文件时这样形容:兼具行政权威和科学权威,具有里程碑式的意义。在整个的推动中,国家卫健委的敢于担当实属不易。
按说,国家卫健委都明确出台了文件,推行应该是瓜熟蒂落水到渠成的事了吧。事实远没有这么简单,习惯的力量绝不是卫健委一纸公文就可以一夕改变的。
据我所知,目前国内大多数医院还在做头孢皮试,大家都在观望。
我院第一时间向全院发了卫健委的文件,重申取消头孢皮试。大多数科室真的取消了,医生们还有恋恋不舍者,护士们却一致欢呼。
但还有少数科室少数医生坚持要做皮试。这种顽固简直不可理喻,究竟怕什么呢?难道连国家卫健委都信不过?难道非要党中央国务院发文才行?
前不久发生一起奇异的不良事件。某病人做了头孢皮试阳性,却阴差阳错地把药打进去了,直到第二天才发现,也完全没事儿。事实告诉我们,阳性不一定会发生过敏,循证医学诚不我欺也!
以这起不良事件为例,我院多部门再次强调,坚决落实卫健委文件精神,全院范围取消头孢皮试。对尚留恋于皮试旧习的科室将进行连续实时监控,做皮试者一个个请来喝茶,不信管不下来。
我在医院群里点评道,头孢不需要做皮试,有坚强的循证证据,有明确的国家政策,有利于减轻护理负担,有利于降低AUD,有利于病人今后的用药选择,可谓有百利而无一害,唯一不符合陈旧的习惯而已,没有任何理由不予以彻底的改变。各科护士长们纷纷点赞,天下苦头孢皮试久矣!
尚方宝剑在手,这回应该可以做到吧?十年心愿,一旦得偿,我心甚慰。