冠心病心脏康复指南，涉及方方面面！收藏
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心脏康复应用与发展60多年来，大量临床研究支持心脏病患者从心脏康复治疗中获益。随着互联网远程医疗的应用，研究发现家庭心脏康复与在医院进行心脏康复具有同等的心血管获益，可作为医院心脏康复治疗模式的重要补充或替代。
近期，《冠心病心脏康复基层指南（2020年）》发布，包括概述、心血管综合评估、危险分层、心脏康复运动处方、心脏康复其他处方、健康教育以及随访七个部分。（以下简称指南）
心血管综合评估
心血管综合评估包括临床资料评估（如体格检查、生化检查等）、危险因素评估（包括高血压、高血脂、高血糖、吸烟、肥胖等）、营养状态、精神心理、睡眠评估、运动能力评估。
运动能力评估是心脏康复的重要内容，为制定个性化运动处方提供数据支持，也为运动风险提供安全底线。常用的有氧运动耐力评估方法有心电图运动负荷试验、心肺运动试验、6 min步行试验等。
1心电图运动负荷试验
方法简便、费用低廉、无创伤和相对安全，适宜在基层医院应用。
现代常用的心电图运动负荷试验有运动平板仪和功率自行车两种设备类型，运动平板仪常采用Bruce和改良Bruce等分级递增方案，功率自行车采用以10~25 W/min的功率连续递增方案。
在试验前，医生应严格按照适应证和禁忌证筛选患者，按照不同的运动类型选择终止指征，在试验中医生和护士需严密观察患者反应，及时预防和阻止意外事件发生，一旦发生不良反应，应立即终止试验。
表1:心电图运动试验的禁忌证和终止指征
心肺运动试验
心肺运动试验是在心电图运动负荷基础上测定运动时摄氧量（VO）和二氧化碳。
排出量（VCO）等多个气体代谢参数，综合分析气体代谢和血液动力学等指标，评估心肺功能储备以及全身器官系统之间相互协调的功能状态。
心肺运动试验的适应证、禁忌证和终止运动的指征与心电图运动负荷试验基本相同，可参考心电图运动负荷试验相关部分。
表2 心肺运动试验常用参数
36 min步行试验
6 min步行试验主要记录6 min步行距离、心率、血压、血氧和症状等，用于评价中、重度心肺疾病患者的运动耐力和心肺功能状态。
4RPE
RPE是利用运动中的自我劳累感觉判断运动强度，又叫做Borg评分，在6~20级中每个数量级各有不同的运动感受特征。
图1 自我感觉劳累程度评分
5肌力和肌肉耐力评估
肌力和肌肉耐力评估有器械评估和徒手评估，在基层医院常采用徒手肌力和肌肉耐力评估，不受设备和场地限制，简便易行。
心脏康复运动处方
冠心病康复分为3期：院内康复期（Ⅰ期）、院外早期康复或门诊康复期（Ⅱ期）和社区/家庭长期康复期（Ⅲ期）。
1Ⅰ期住院期心脏康复
内容：病情评估、患者健康教育、日常活动指导、心理支持和出院运动评估指导。
目的：促进患者早期离床，避免卧床带来的不利影响。
首次康复训练指征：
1)过去8 h内病情稳定，包括：
2)基础生命体征正常，包括：
Ⅱ期门诊期心脏康复
内容：从接诊心脏康复患者到建立康复档案，在建档案过程中完成心血管综合评估并进行危险分层，按照危险分层选择运动能力测试方法，根据运动能力测试结果制定运动处方。
运动处方包括运动频率、强度、形式、时间和注意事项。
门诊心脏康复的运动处方推荐以有氧运动为主，抗阻运动补充，柔韧平衡性运动可用于热身和恢复阶段，运动强度依据运动能力评估来制定，运动频率5~7次/周，每次运动时间30~60 min为宜。
1)有氧运动处方
如：步行、慢跑、骑车、游泳、爬山等运动，推荐每日运动量为中等强度有氧运动30~45 min，5 d/周，或高强度有氧运动15min，3d/周。
2)抗阻运动处方
3)平衡和柔韧性运动处方
八段锦或太极拳等，训练前应对上下肢肌肉拉伸训练，每个部位拉伸10~15 s，强度为有牵拉感觉同时不感觉疼痛，每个动作重复5次，总时间10 min左右，
每周3~5次。
3Ⅲ期社区/家庭心脏康复
核心内容涉及心血管疾病预防、治疗、康复和社会心理等问题的全程综合管理。
目的：帮助患者维持已形成的健康生活方式和运动习惯，继续有效控制冠心病高危因素，帮助患者恢复家庭生活和社会交往等日常活动，部分患者可重返工作岗位。
内容：包括日常活动指导、特殊生活指导（如驾驶汽车、乘坐飞机、性生活等）。
参考文献：
[1]中华医学会，中华医学会杂志社，中华医学会全科医学分会，等.冠心病心脏康复基层指南（2020年）[J].中华全科医师杂志，2021，20（02）:150-165.
本文首发：医学界心血管频道
本文作者：大头虾
责任编辑：赵星美
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