关于柴胡桂枝汤的“心下支结”研究报告

中医书友会第2722期

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I导读:“伤寒六七日,发热,微恶寒,支节烦疼,微呕,心下支结,外证未去者,柴胡桂枝汤主之”。“心下支结”您是怎么理解的?(编辑/千诚)

关于柴胡桂枝汤的“心下支结”研究报告

作者/陈军帆

柴胡桂枝汤出自《伤寒论》,由桂枝汤与小柴胡汤组成,其主治方证可以理解为是这两张方子的结合体,桂枝汤号称万世之祖方,调阴阳之根本,而小柴胡汤在中医界又有“遇事不决小柴胡”的奇葩梗,虽然说是个笑料,但也从某种程度上说明这两张基本方都可以治疗很多很多的疾病,可谓是强强联手。

我们可以先参考条文146条:“伤寒六七日,发热,微恶寒,支节烦疼,微呕,心下支结,外证未去者,柴胡桂枝汤主之。”关于这段经典条文的论述,目前公认的是指一个本来是发热、恶寒的桂枝汤证,随着邪气进一步传入少阳,所以恶寒的程度减轻,而少阳证的胸胁苦满、往来寒热这些经典症还没出现,只是出来一点苗头,所以称之为“微呕、心下支结”,在这个时候,用柴胡桂枝汤并解二经,这是最官方的解释,但临床上不一定非要在这个时候才能用,当有明显的柴胡证伴有桂枝汤证也可以使用,这一点大家应该都清楚,不过今天我想讲的是条文里一个很重要的症状——心下支结。

条文里一共讲了5个症状,发热、恶寒、呕、肢节疼痛,这三个我们都很熟悉,但唯独这个心下支结,却并不是那么好理解,胡希恕认为心下支结的支是树枝的意思,是旁边,不只是心下,其认为心下支结是心下苦满的另一种说法,刘渡舟认为支是支撑的意思,感觉心下有向上顶的感觉,比心下痞要轻一点,从上述两家的观点可以看出心下支结似乎不是一种很急迫的症状,但《金匮要略》中又记载此方治“心腹卒中痛”,《外台秘要》言“寒疝腹中痛者,柴胡桂枝汤主之”,都可以说明这种疼痛是比较剧烈且突然的急腹症状态,陈明主编的《伤寒名医验案精选》对于此方有一段按语,认为柴胡桂枝汤治疗急性心绞痛、阑尾炎等急性发作疾病有良效,对于慢性的疾病效果一般。

后来我参考了矢数道明的《临床应用汉方处方解说》,其认为本方以心下急迫为目标,而且后面还标了一段小注“心下部症状而无热者有效”,我刚开始不明白为什么作者要在这里附上“无热”这样一个鉴别诊断,那有热者是啥呢?后来看到了矢数道明的一个临床医案,这是一个70岁的老年妇女,患有胆石症,约半年期间心下至右胁下拘急,呕吐,心下自觉痞硬,时时嘈杂,噫气,胸闷不爽,无热,营养一般,脉左弦紧,右沉细,血压180/80mmHg,舌苔白厚而垢,腹诊发现心下硬而紧,压痛明显,右侧季肋下尤甚,压之则呻吟,于是用柴胡桂枝汤加牡蛎、小茴香,服药1周而愈。我在医案发现,作者故意提到“无热”二字,我一下子反应了过来,这个无热应该是指柴胡桂枝汤要和大柴胡汤互相鉴别!

然后我检索了柴胡剂的方子,发现一个很有意思的特点,小柴胡汤条文中提到的部位是胸胁,柴桂姜汤和柴胡加龙骨牡蛎汤提到的部位均是胸部——“胸满烦惊”和“胸胁满微结”,但唯独柴胡桂枝汤和大柴胡汤条文里没有提及胸胁部,而是都指向心下部位——“心下支结”和“心下急”,更加证实了我的猜想,由此便可以解释得通了,为什么矢数道明会在柴胡桂枝汤底下说这是“无热”,换而言之,有热便是大柴胡汤证。当然,这里我需要强调,汉方中的“热”我认为不是指有没有热象,因为柴胡桂枝汤里边也有黄芩,这个“热”应该是指一种特质状态,小柴胡汤和桂枝汤在汉方家都是用来调理腺病质体质的患者,所谓腺病质,就是指从小体弱多病,很容易感冒,扁桃体淋巴结肿大,瘦弱的一类人群,而大柴胡汤很显然对于患者的体质要求是较好的。综上所述,心下支结应该可以理解为一个很广的范围,既可以是轻度的心下不适,痞满,也可以严重到心下压痛,发硬可以和大柴胡汤的“心下急”等同的程度,这些都是有临床医案支撑的,不是我空穴来风随意捏造的。

心下支结的具体表现我已经谈完,下面我还想谈一个问题,就是关于柴胡汤证和心下部位的关系。

一般在我们印象中,柴胡汤证对应的地方应该是两侧胸胁部,而心下一般都会想到半夏泻心汤等方证,但汉方家经过好几代人的研究发现,小柴胡汤在表现为胸胁苦满的同时,有很大部分也同时表现出心下部位的不适,包括心下痞满,根据远田裕正考察,这主要跟里边的人参有关,因为人参的药证是“心下痞硬、纳差”。可以这么说,只要是含有人参的方剂,基本上都有可能出现心下痞硬,桂枝人参汤就是个例子。

柴胡桂枝汤既然包含小柴胡汤,那为什么在条文里却没有提到胸胁的问题,而是专门谈到心下支结呢?我认为这就是中医学里的1+1>2现象,一个桂枝汤不能治疗心下不适,一个单纯的小柴胡汤只能治疗心下痞硬,绝不能治疗一个心下压痛、心下急这样的心下支结,但两个方合起来,就可以解决这个目标。

换句话说,小柴胡汤虽然本身是专治胸胁苦满的,但是在不同的方子,不同的背景下,他所扮演的角色是不同的。这一点我请教过国内著名的腹诊专家王宁元教授,比如小建中汤和四逆散它们含有大量的芍药,腹直肌都是紧张的,但四逆散的腹征明确提到是棍状腹直肌痉挛,而当归芍药散的腹征却没有这个规定。所以同理,小柴胡汤在柴胡桂枝汤中所扮演的主要角色不是胸胁苦满,而是与桂枝汤配合处理心下的问题,那么这也就能解释为什么汉方一些医案里,部分患者没有胸胁苦满的柴胡证,只有心下疼痛,但却仍然使用柴胡桂枝汤或大柴胡汤了,这也就是为什么张仲景在大柴胡汤和柴胡桂枝汤的条文里只提心下,而不提胸胁的原因。当然,这只是我一家一言。从这个角度来看,以组成方去测方证有时候往往是不全面的,要想真正了解这个方证,还是得参考原文。


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