阿司匹林一级预防ASCVD 再被踩一脚
在动脉粥样硬化性心血管疾病（ASCVD）的二级预防中，除非有禁忌，阿司匹林的地位毋庸置疑；但对于ASCVD的一级预防，近年来阿司匹林备受争议。当用作一级预防时，阿司匹林虽可减少ASCVD事件，但该获益可能被大出血风险增加所抵消。
有学者推测，ASCVD高风险人群或能从阿司匹林一级预防中获得实实在在的获益。2020年9月，发表在《Am J Med》的一项荟萃回归分析，对这一推测给予了否定，阿司匹林一级预防ASCVD再被踩一脚。
阿司匹林可以说是全球都家喻户晓的百年老药，更是心脑血管疾病预防和治疗的常用药物。
当前，尽管阿司匹林用于ASCVD患者二级预防ASCVD事件复发的作用，已广为认可，但其一级预防ASCVD的作用仍存在一定争议。
阿司匹林用于一级预防，较早期的随机对照试验（RCTs）结果喜忧参半，但总体上支持占多数，但是最近的几项大规模RCTs，却对这一已是惯例的临床实践提出质疑，并提出安全性方面的担忧。
阿司匹林一级预防的研究，最具代表性的当属ASPREE和ARRIVE研究，两者均为RCT。结果显示，随机分配至阿司匹林组的患者大出血风险增加，但ASCVD事件并未降低。阿司匹林的神奇并未续写……
据此，2019年美国心脏病学会/美国心脏协会对ASCVD预防指南进行了更新。更新指南表明，对于70岁以上个体或出血风险增加的任何老年个体，不推荐给予阿司匹林。但是，新指南也指出，对于ASCVD事件风险增加且出血风险未增加的40～70岁成人，可以考虑使用阿司匹林作为ASCVD的一级预防药物（IIb级推荐）。
发表在《Am J Med》的该项研究，考察了随着基线风险增加，阿司匹林对ASCVD的一级预防是否更为有效？
研究人员纳入了阿司匹林vs对照作为一级预防药物，并评估ASCVD（心梗和缺血性卒中的复合）和大出血的RCTs。计算比率（RR）和95%置信区间（CI）。使用每项RCT对照组中的ASCVD事件率作为调节变量，进行回归分析。
共确定了12项RCTs，随访963829患者-年。
结果显示，阿司匹林与ASCVD降低相关（4.7例事件∕1000患者年vs 5.3例事件∕1000患者年；RR 0.86；95%CI，0.79～0.92）。不过，阿司匹林使用者的大出血风险也有增加（2.5例∕1000患者年vs 1.8例∕1000患者年；RR 1.41；95%CI，1.29～1.54）。
回归分析结果显示，在每项RCT的对照组中，ASCVD或大出血的log RR与ASCVD发生率之间没有相关性。
由此，作者认为，阿司匹林用于一级预防可减少ASCVD。然而，考虑到会增加出血风险，这种做法在临床意义不大。更重要的是，正如一些研究者推测所言，阿司匹林的治疗效果不会随着ASCVD风险的增加而增加。这些数据并未提示，对较高风险患者进行阿司匹林一级预防有益。
该研究最可取之处为，其对阿司匹林治疗效果的评价是基于入组患者真实的ASCVD事件发生率，而非试验的入组标准，这使得基线评估人群的已知和未知风险因素成为可能。
这些数据表明，阿司匹林一级预防ASCVD的疗效有限。更重要的是，对于首次心梗或卒中的高风险患者，与较低风险患者相比，阿司匹林预防ASCVD的作用不大。尽管随机分组显示，服用阿司匹林个体的ASCVD事件在统计学上有显著降低，但考虑出血风险后，其临床价值恐不太大。
此外，用阿司匹林一级预防ASCVD事件，临床价值远不及其他方法，如中等风险患者给予他汀，对高血压患者进行血压管理等。
总之，阿司匹林一级预防ASCVD，命快休矣！
（选题审校：王冠儒 编辑：常路）
（本文由北京大学第三医院药剂科翟所迪教授及其团队选题并审校，环球医学资讯编辑完成。）
参考资料：
Am J Med. 2020 Sep;133(9):1056-1064.
Aspirin for Primary Atherosclerotic Cardiovascular Disease Prevention as Baseline Risk Increases: A Meta-Regression Analysis
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/32445718