单纯性急性阑尾炎 仅口服抗生素可行吗？
对于非复杂性急性阑尾炎，抗生素是是阑尾切除术有效且安全的替代治疗方案。但是，目前推荐的抗生素治疗方案为，先静脉注射抗生素，然后根据临床情况改为口服抗生素。2021年1月，芬兰学者发表在《JAMA》的APPACⅡ随机临床试验，探索了仅口服抗生素治疗非复杂性急性阑尾炎的可行性。
世界急诊外科学会2020年指南建议，对于无阑尾粪石的非复杂性急性阑尾炎，抗生素为手术的安全替代方案（高质量证据；强烈建议）。在新冠肺炎（COVID-19）疫情期间，美国外科学会也认同这一点（COVID-19急诊普外科患者分诊指南）。
APPAC I试验显示，5年随访期间，256名初始表现为非复杂性急性阑尾炎的患者中，61%成功接受了抗生素治疗，那些最终进展为复发性阑尾炎的患者没有出现与阑尾切除术延迟相关的不良结局。两种治疗方案的生活质量也相似。
在既往研究中，抗生素和阑尾切除术的住院时间相似，但仅使用抗生素的患者也需要住院，并需静脉注射广谱抗生素以确保安全。此后，有门诊治疗成功的报道。
与阑尾切除术相比，抗生素治疗尽管住院时间可能延长，但治疗成本显著较低。缩短抗生素治疗的住院时间，可以进一步节约成本、提高患者满意度和生活质量。避免在COVID-19疫情期间住院，也是阑尾炎患者口服而非静脉注射抗生素治疗一个可取的潜在获益。
发表在《JAMA》的APPACⅡ随机临床试验，在计算机断层扫描（CT）证实的非复杂性急性阑尾炎中，比较了口服抗生素与静脉抗生素后口服抗生素治疗的疗效。
APPACⅡ为一项多中心、开放性、非劣效性随机临床试验，自2017年4月～2018年11月在芬兰9家医院进行。
共纳入599名18～60岁、CT确诊为非复杂性急性阑尾炎的患者。末次随访日期是2019年11月29日。
随机分配至接受口服单药治疗组（n=295）的患者，口服莫西沙星（400mg/d）7天。随机分配至先静脉注射抗生素再口服抗生素组（n=288）的患者的方案为，静脉注射厄他培南（1 g/d）2天，之后口服左氧氟沙星（500 mg/d）和甲硝唑（500 mg 3次/d）5天。
主要终点为治疗成功率（≥65%），定义为无手术出院且随访1年无阑尾炎复发，并确定仅口服抗生素是否非劣效于静脉+口服抗生素，非劣效界值为6%。
随机分组的599例患者中（平均[SD]年龄，36[12]岁；女性263人[44%]），581人（99.7%）1年随访数据可及。
口服抗生素组患者的1年治疗成功率为70.2%（单侧95%CI，65.8%～∞），先静脉注射再口服抗生素组患者的1年治疗成功率为73.8%（单侧95%CI，69.5%～∞）。差异为-3.6%（[单侧95%CI，-9.7%～∞]；非劣性P=0.26），置信界限超过非劣效性界值。
因此，对于非复杂性急性阑尾炎成人患者，口服莫西沙星7天，与静脉注射厄他培南2天后左氧氟沙星和甲硝唑5天，两组治疗成功率均大于65%，但未能证明口服抗生素的治疗成功率不劣于静脉注射后口服抗生素。
虽然本研究不能证明口服抗生素相对于静脉联合口服抗生素治疗阑尾炎的非劣效性，但两组的多数患者都避免了阑尾切除术。
295例非复杂性急性阑尾炎患者中的207例（70.2%）成功接受了口服莫西沙星单药治疗，未出现严重并发症。此外，这一由仅接受抗生素治疗的非复杂性急性阑尾炎患者组成的大型前瞻性队列的治疗结局，证实了APPAC试验最初的结果：1年时抗生素治疗的成功率为72.7%。
由于急性阑尾炎具有较高的患病率，因此治疗选择的可行性、有效性和安全性，以及新冠疫情期间避免住院，是迫切需要解决的问题。该研究的设计之初，尚未发生疫情，但该研究的结论对于疫情期间的医疗实践具有重要意义。
因此，在疫情的特殊时期，对于单纯性急性阑尾炎，仅口服抗生素或是可行的权宜之计！
（选题审校：程吟楚 编辑：丁好奇）
（本文由北京大学第三医院药剂科翟所迪教授及其团队选题并审校，环球医学资讯编辑完成。）
参考资料：
JAMA. 2021 Jan 26;325(4):353-362.
Effect of Oral Moxifloxacin vs Intravenous Ertapenem Plus Oral Levofloxacin for Treatment of Uncomplicated Acute Appendicitis: The APPAC II Randomized Clinical Trial
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/33427870/