宫颈妊娠超声的诊断
本文首发于公众号：内蒙古超声影像研究所
作者：张婧娴 王淑敏 王金锐
编辑：易春荣
案例
患者女，36岁，停经70天，阴道间断少量出血30天。
经腹超声（TAS）及经阴道超声（TVS）所见：子宫前位，宫体大小约74×69×46mm，轮廓清楚，肌间回声均匀，内膜清晰居中，厚约9mm；宫颈部膨大，宫颈前唇可见大小约72×62mm低回声团，边界清楚；宫颈后唇可见囊性无回声区，约50×24×18mm，囊壁厚，其内可见胎芽反射，胎芽长约23mm，可见原始心管搏动。DOUGLAS腔内未见明显异常。双侧附件区未见明显异常回声。
超声诊断：提示宫颈部妊娠，宫颈肌瘤。
讨论
宫颈妊娠占异位妊娠的0.15%。
宫颈妊娠是指受精卵种植在宫颈管内，在组织学内口以下生长发育。1978年Raskin首次报道一例超声诊断的宫颈妊娠。
宫颈管缺少蜕膜反应，受精卵着床后，绒毛组织直接植入宫颈黏膜及宫颈肌层，破坏血管，常于妊娠早期引起阴道流血。由于宫颈收缩力弱，血管破坏后不能自行闭合，可导致阴道大流血，有切除子宫可能。
宫颈妊娠的病因尚不清楚，与多种因素有关，如宫颈扩张和刮宫术史，Asherman综合征，剖腹产史，宫颈或子宫手术史，体外授精-胚胎移植术史等。
宫颈妊娠一般症状为无痛性阴道出血，可合并腹痛和排尿困难。
经腹超声可发现宫体正常或稍大，内含较厚蜕膜，宫腔内无妊娠囊；宫颈膨大，呈球状，与宫体相连呈沙漏状；宫颈内口关闭，宫颈外口常扩张；宫颈内可见妊娠囊或混合回声包块。经阴道超声相比较于经腹超声能够更早期的诊断宫颈妊娠。
鉴别宫颈妊娠与子宫峡部妊娠很重要，前者病变局限于宫颈，宫颈明显增大，与宫体相连呈沙漏状，内口关闭；后者病变位于子宫峡部，局限性膨大，外形呈梭状，内口多开大（冠状位上内口在子宫动脉插入水平，如果内口显示不清，可以寻找子宫动脉插入点）。有观点认为：子宫内膜与妊娠囊之间的宫颈管完整，即可提示宫颈妊娠。
早期宫颈妊娠可被误诊为宫内妊娠流产，孕囊下移至宫颈管，但由于外口未开放，而滞留并致宫颈管扩张。宫内孕多呈增大的球状子宫，而宫颈妊娠呈沙漏状。经阴道超声的“滑动征”有助于鉴别：即探头轻度加压时宫颈流产孕囊相对于宫颈管发生滑动现象，而宫颈妊娠没有。
宫颈管缺少蜕膜，受精卵着床后，绒毛组织直接植入宫颈黏膜及宫颈肌层，植入部分高回声的滋养层环增厚，该处宫颈壁变薄，很难显示。彩色多普勒超声显示宫颈部低阻血流的位置即为宫颈妊娠植入的位置。宫颈流产不会出现宫颈滋养层周围动脉血流。
宫颈妊娠活胎型，易误诊为妊娠囊着床位置低的宫内妊娠。子宫内膜腔空虚或相对空虚有助于诊断。
宫颈妊娠胚胎停育，由于滋养层植入肌层，边界可不规则或不清晰，这需与以下疾病鉴别：难免流产、妊娠滋养细胞疾病、宫颈肌瘤变性和宫颈恶性肿瘤。球形宫颈，宫内空虚，宫腔及宫颈内口闭合，有助于诊断。
宫颈妊娠的治疗包括保守治疗和手术治疗，尽量避免子宫切除，保留生育能力。过去十年，治疗主要有超声引导下妊娠部位甲氨蝶呤局部注射、Foley尿管填塞止血、刮宫及局部前列腺素注射和子宫动脉栓塞，子宫切除病例大大减少。
参考文献
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