荐读：胫骨开放性骨折的治疗（文末附2版 治疗指南）
本文为作者原创翻译
Have It All Jason Mraz - Have It All
胫骨开放性骨折会对患者造成严重的伤害，也会增加患者、医院和社会的医疗负担。对于该类损伤早期应当结合矫形外科医生和整形外科医生共同协作治疗，以降低术后长期并发症的发生风险，改善患者的预后，促进功能的恢复。本文主要回顾分析了胫骨开放性的临床治疗指南，旨在突出胫骨开放性骨折的协调治疗措施。
下肢骨折是临床中非常常见的一种骨折类型。其中约85%的重大创伤会导致患者肢体的严重损伤，从而导致患肢功能下降甚至丧失，直接影响患者的生活质量。这类损伤中，最严重的就是开放性骨折，其发病率约为11.5/105/年，其中40%为下肢损伤。开放性骨折是指骨折断端穿出周围的软组织（皮肤或肌肉），与外界相通（见图1所示）。
临床中由高能量爆炸伤、车祸伤导致的青少年开放性骨折与低能量损伤导致的老年人脆性骨折，其损伤范围和预后结果具有明显的不同。开放性骨折导致的感染和骨不连的发生率分别高达50%和18%。开放性骨折的治疗需要矫形外科医生和整形外科医生共同协作治疗，以减少细菌感染，修复软组织，稳定固定骨折，促进患肢功能的恢复。通常需要多次手术，主要包括骨清创、骨折固定和复杂的软组织重建手术，以实现软组织的覆盖和功能的康复。而对于严重开放性骨折的患者，或者伤后长期存在感染、慢性疼痛和骨不连等并发症患者，可能需要截肢治疗。这不仅给患者带来了巨大的伤害，也为社会带来了巨大的医疗负担。
图1所示。车祸伤导致的左侧胫腓骨开放性骨折（见图2中相关的骨骼损伤）。(a)经过彻底清创后，患肢的外观照。(b)彻底清创后，显露出真实软组织损伤的程度和范围。
图2所示。车祸伤导致的胫骨和腓骨开放性骨折(见图1相关软组织的损伤)。(a)术前正侧位X线片。(b) 患肢行髓内钉固定后的正侧位X线片。
绝大多数（＞95%）的开放性骨折患者由院前急救人员进行伤情评估，然后转入附近的创伤中心或专科中心进行救治。入院后首先要对患者进行高级创伤生命支持治疗（Advanced Trauma Life Support, ATLS），然后再评估开放性骨折的伤情，主要包括患者神经血管的损伤情况，以及检查骨折是否需要重新固定。如果患者合并有血管损伤、骨筋膜室综合征或创面严重污染，则需要立即手术。治疗的目的是在伤后3-4小时内重新恢复患肢的血液循环，避免患肢缺血超过6小时。将伤口拍照（以避免治疗过程中重复检查伤口）后，用浸湿生理盐水的无菌敷料和防水膜覆盖创面。不要在受伤现场或急诊室冲洗伤口，以免深层组织受到污染。
预防性抗生素的应用能够降低开放性骨折患者术后感染的发生率。英国指南建议应当尽早（伤后1小时内）在院前就静脉注射抗生素，或者先处理紧急情况，到达急诊室后再预防性应用抗生素。根据患者的伤情，应该给予注射破伤风抗毒素。一项纳入1106例患者的Cochrane Meta分析发现：预防性使用抗生素能够显著降低开放性骨折早期感染的发生率。
大量研究报道开放性骨折早期应用抗生素的有效性。但是尚无证据表明伤后多久使用抗生素具有一定的效用。
一项纳入137例开放性骨折患者（Gustilo-Aderson III型）的回顾性研究发现：开始应用抗生素的时间是预测伤后90天深部感染发生的非常重要的独立预测因素，不受患者年龄、Gustilo-Aderson分型、是否吸烟、是否存在糖尿病以及清创的时间等因素的影响。该研究发现：与伤后＜66分钟即开始使用抗生素的患者相比，伤后≥66分钟才开始使用抗生素会增加深部感染的发生率，Odd Ratio为3.78。
对于合并革兰阳性菌和革兰阴性菌感染的患者，推荐采用联合抗生素预防感染：复合阿莫西林-克拉维酸（1.2g）或头孢呋辛（1.5g）Q 8h直至清创开始，如果患者对青霉素过敏，则使用克林霉素600mg Q 6h。清创开始时则应当使用复合阿莫西林-克拉维酸（1.2g IV）和庆大霉素（1.5mg/kg），并持续72h或直至创面闭合。这是因为大多数开放性骨折患者的深部感染都是医源性的。此外需要注意的如果创面污染严重（如：海水、农耕伤或无水），需要紧急手术清创或加用针对厌氧菌的抗生素（如：甲硝唑）。
目前临床最常用的开放性骨折分型是Gustilo-Anderson分型系统（GA）。根据伤口的大小、污染的程度、软组织的损伤程度以及是否合并血管的损伤等，主要分为3型。
Gustilo-Anderson I型：伤口长度小于1cm，一般为比较干净的穿刺伤，骨尖自皮肤内穿出，软组织损伤轻微，无碾挫伤，骨折较简单，为横断或短斜形，无粉碎。
Gustilo-Anderson II型：伤口超过1cm，软组织损伤较广泛，但无撕脱伤，亦无形成组织瓣，软组织有轻度或中度碾挫伤，伤口有中度污染，中等程度粉碎性骨折。
Gustilo-Anderson III型：软组织损伤广泛，包括肌肉，皮肤及血管、神经，有严重污染。
IIIA型：尽管有广泛的撕脱伤及及组织瓣形成，或为高能量损伤，不管伤口大小，骨折处有适当的软组织覆盖。
IIIB型：广泛的软组织损伤和丢失，伴有骨膜剥脱和骨暴露，伴有严重的污染。
IIIC型：伴有需要修复的动脉损伤。
尽管这种分型存在一定的缺点（如：观察者之间存在着差异），但是Gustilo-Anderson分型已经被临床证明能够预测开放性骨折感染的发生率： I型（0-2%）、II型（2-7%）、IIIA型（7%）、IIIB型（10-50%）和IIIC型（25-50%）。有学者建议，应当彻底清创后再对开放性骨折患者损伤的严重程度进行评估，这样才能进行准确的判断。
早期彻底清创非常重要。清创要由浅入深或由外向内依次逐步进行（从皮肤、脂肪到肌肉和骨骼），需要去除所有坏死或失活的组织（除神经血管外）（见图1所示）。术中根据情况适当的延长切口，切开筋膜层，可以避免损伤周软组织和血管，重要的是能够对创面进行彻底的清创。术中对碎骨块进行“Tug test”（即将碎骨块与周围的软组织分开），如果碎骨块容易剥离，那么需要将其与失活的组织一起清除，然后再进行彻底的清创。条件允许的情况下，早期的清创应该由创伤骨科医生和整形科医生共同完成。NICE进行的一项健康经济分析研究表明，与单独的骨科医生清创相比，高年资的外科医生组合（包括骨科医生和整形外科医生）处理开放性骨折患者获得的成本效益比更高。
以往要求在伤后6小时内就需要对开放性骨折患者进行一期清创。但是这种“6小时原则”尚无明确的证据支持。目前绝大多数证据支持在伤后24小时内对患者进行彻底清创（除伤口严重情况外）。
一项纳入16项研究，共3539例开放性骨折患者的Meta分析表明：延迟清创（＞6小时，＜12小时）与高感染率并无明显的相关性。然而，一项纳入459例开放性骨折患者的回顾性研究表明：对于Gustilo-Anderson II和III型的开放性骨折患者，每延迟1小时清创，其感染率就会增高3%，尤其要注意严重粉碎的胫骨开放性骨折。因此，作者建议：对于严重的Gustilo-Anderson III型开放性骨折，尽量早于24小时进行紧急清创治疗；而对于Gustilo-Anderson I型粉碎的开放性骨折，可以在伤后24小时内进行清创治疗。
开放创面液体冲洗研究协会（FluidLavage of Open Wounds，FLOW）进行的一项多中心（41个临床医院）随机对照研究，共纳入2447例四肢开放性骨折患者。随访12个月后发现：不同压力（高、中和低）冲洗开放性骨折创面，其再手术率之间无显著性差异。与肥皂水冲洗相比，选择无菌生理盐水冲洗创面，再手术率较低。此外还建议对于Gustilo-Anderson I型开放性骨折，术中应当用3L生理盐水冲洗，而对于Gustilo-Anderson II和III型，则需要6L生理盐水冲洗。最后作者建议：对于开放性骨折采用低压（1-2 psi）冲洗，效果较好且花费较少。
指南建议需要综合考虑软组织的恢复情况和骨折终末固定的时机。对于损伤程度较小且患者能够耐受的开放性骨折，可以选择一期清创后，无张力下闭合创面。对于低能量损伤且创面无法直接缝合的开放性骨折患者，也可以选择局部皮瓣覆盖进行治疗。然而，对于严重损伤的患者，尤其是伴有多发伤的情况下，建议采用分期治疗。首先对患肢进行彻底清创后，用外固定稳定固定骨折断端；其次在伤后72小时内对骨折进行终末固定，并完成软组织的修复重建。在英国，NICE健康经济分析认为，在72小时内完成骨折的终末固定和软组织的修复重建，具有较高的成本效益比。但是事实情况是，如果要实现这一目标，资源调动和患者管理方面存在巨大的挑战，目前全国范围内，平均仅有＜45%的下肢开放性骨折能够实现这一目标。
目前NPWT已经在临床外科中得到了广泛应用。对于不适合一期闭合的开放性骨折伤口，NPWT能够临时覆盖创面。但是不建议长期覆盖创面，否则会增加深部感染的发生率。一项纳入58例开放性骨折患者的随机对照试验中，接受NPWT治疗的患者与使用标准无菌敷料治疗的患者相比，前者发生感染（早期或晚期）的概率约为后者的1/5。此外NPWT在创伤后闭合性切口创面中的应用也显示出能够减少伤口裂开和术后感染的发生率。英国进行的一项多中心试验，旨在比较NPWT和无菌敷料治疗开放性骨折的效果，该研究结果有望在2017和2023年时发表。
影响骨折终末固定的因素包括：骨折的特点，软组织的损伤程度以及患者的情况等。研究发现：与钢板和外固定架相比，髓内钉能够有效固定骨折，促进患者的康复，术后再手术率较低，骨折愈合时间较短。然而，如果患肢存在严重骨缺损或伤口污染时，不宜选择髓内钉固定，需要外固定架进行治疗（见图3所示）。而钢板更适合于对远/近端骨折的固定。选择扩髓或非扩髓髓内钉固定，目前还没有明确的证据表明哪种固定疗效更好。如果条件允许，可以在伤后72小时内，对骨折进行终末固定和软组织重建。早期覆盖创面和重建患肢，能够降低感染和骨髓炎的发生率，减小皮瓣坏死的发生率。
图3所示。合并胫骨、复杂性胫骨平台开放性骨折的患者，污染严重，存在大段的骨缺损。采用髂骨移植 环形外固定架 翻转皮瓣进行治疗。二期患者行远端截骨延长术（骨搬运技术）来回复患肢的长度。图3为该患者术后6周时的照片。
软组织的修复和重建对于终末固定后骨折的修复具有很重要的意义，能够减少不良后果的发生率。软组织的修复重建方式多样。对于低能量损伤导致的软组织缺损，可以选择局部皮瓣覆盖的方法进行治疗。对于膝周或远端的软组织缺损，可以选择腓肠肌皮瓣进行治疗，也可以选择比目鱼肌皮瓣或带胫后动脉穿支的局部筋膜皮瓣。而对于严重的软组织损伤则需要游离皮瓣移植进行治疗。皮瓣的选择取决于软组织缺损的大小、结构和部位，同时对供区的损伤较小。背阔肌肌瓣用于修复较大范围的软组织缺损，股薄肌皮瓣适合于较小软组织缺损的情况。股外侧肌皮瓣最常用来治疗胫骨开放性骨折导致的软组织缺损（见图4所示）。肌皮瓣和筋膜皮瓣孰优孰劣，目前尚无定论。但是有研究发现：肌皮瓣能够为骨折的愈合提供良好的微环境。
图4所示。采用髓内钉和游离的股前外侧皮瓣（ALT）治疗胫骨开放性骨折。术后6周时的大体照。
显微外科技术和外固定技术的进步，推动了开放性骨折保肢治疗的发展。目前最全面的证据来自于LEAP的一项前瞻性多中心研究，该研究共纳入8个一级创伤中心共601例严重下肢开放性骨折患者（Gustilo grade III型），所有患者分别接受截肢或保肢治疗，并随访2年，结果发现：两种治疗方法在患者满意度方面无显著性差异，但是保肢重建治疗的并发症发生率、再手术率和住院时间等高于截肢治疗组。另外一项纳入28项观察性研究的系统评价也得出了类似的结果。LEAP进行的一项研究比较截肢和保肢治疗的成本效益，研究发现：与截肢治疗相比，保肢治疗的总的花费较低，患者的生活质量较高，但是患者的预期寿命花费是截肢治疗的三倍。目前许多损伤评分系统旨在预测哪些患者适合保肢治疗，哪些需要尽早截肢。最常用的评分系统是根据骨与软组织的损伤程度、是否合并手术休克、患者的年龄以及患肢缺血的严重程度等。LEAP研究小组评估了五种不同损伤严重程度评分系统（包括MESS）的有效性，发现以上系统在预测肢体治疗（保肢或截肢）方面，缺乏敏感性。作者的结论是目前还没有建立公认有效的预测截肢治疗的分型系统。但是这些分型评估系统能够起到一定的辅助决策作用，但是否需要截肢治疗，需要综合考虑骨科医生、整形科医生、康复专家、患者以及患者家属的意见。如果一定确定需要截肢，则应该在伤后72小时内进行。
创伤性精神障碍的患者比较常见。LEAP研究发现：下肢损伤患者，伤后2年心理障碍、抑郁和恐惧焦虑等的发生率高达42%。仅有< 50%的患者（接受截肢或保肢治疗）在2年内能够重返工作岗位。但是创伤的影响是长期性的，有58%的患者在伤后7年才能恢复工作。而接受治疗后认为能够进行正常的工作的患者，约有20%在实际工作中存在活动受限。严重的下肢损伤不仅会对个人生理心理造成重大的影响，还会对家庭成员造成影响，同时间接增加社会的医疗经济负担。有研究显示：创伤导致的国民健康服务花费约为0.3-0.4亿英镑/年，导致的经济损失则为3.3-3.7亿英镑/年。通常下肢开放性骨折需要多次手术，并且需要长期随访，医疗成本巨大。来自美国的数据：保肢治疗的花费约为163000美元，而截至的花费则为500000美元。
胫骨开放性骨折是一种复杂性损伤，需要多学科联合治疗。早期需要给予预防性抗生素，彻底反复清创（伤后12-24小时内），尽量在伤后72小时内完成骨折的固定和软组织的修复重建。目前来自NPWT研究的数据表明：对于严重开放性骨折患者，采取保肢治疗的花费较低，肢体的实用性更好，而对于截肢患者，其术后并发症和再手术率会较高。但是两种治疗的患者满意度评价无明显的区别。尽管在开放性骨折治疗的过程中，很多难点逐一被克服，但是还存在一些不明确的因素，如：辅助措施是否能够促进骨折的愈合。关于复杂损伤的术后康复治疗正逐渐成为目前研究的热点。
英国国家临床专家协会（NICE）、英国骨科、整形外科学会和英国整形外科整医师协会联合发布了英国《胫骨开放性骨折治疗指南》（见附录1和2）。
附录1
2016年开放性骨折的治疗指南（NICE guideance 2016for in-hospital management of open fractures）
1. 不要对开放性骨折患者的长骨、中足或后足进行冲洗治疗；
2. 选择生理盐水浸润的敷料和防水膜覆盖创面；
3. 如果还未应用抗生素，在急诊室时尽快预防性应用抗生素；
4. 所有治疗中心均有权利并规范训练医务人员记录开放性骨折的伤情，并且注意保存好这些资料；
5. 当患者来到救治中心时再次拍照记录患者的伤口的状态，以便进一步评估伤情，并为制定详尽的手术治疗计划提供依据；
6. 任何有关患者开放性骨折的照片都应该保存至患者的病例中；
7. 对患肢神经血管的状况进行全面评估时，需要注意2点：（1）何时评估的神经功能，具体是哪一个神经。评估的指标包括：神经的敏感性、神经的运动功能等；（2）何时评估的血管的功能，具体是哪一根血管，患肢的末梢循环如何；
8. 反复多次评估，并记录检查评估的时间；
9. 切记不要依据损伤严重程度分级来确定患者是需要截肢或需要保肢治疗；
10. 需要对患者实行紧急截肢手术的情况（如果可能的话，需要患者及其家属进行充分的讨论后再决定）：（1）患肢存在无法控制的出血点，且危及患者生命。（2）患肢可以挽救，但是采取保肢治疗可能会危及患者的生命。（3）经过骨科和整形外科医生的评估，患肢的形态和功能无法恢复；
11. 进行多学科合理评估，包括整形外科医生、矫形外科医生、康复科专家，同时还需要考虑患者及其家属（或照料者）的综合意见。最终决定是否进行保肢或延迟截肢治疗；
12. 如果有截肢的指征时，需要在伤后72小时内进行截至治疗；
13. 需要综合考虑矫形外科医生和整形外科医生的意见，对患者进行清创、骨折固定和软组织的覆盖；
14. 对以下情况进行清创治疗：（1）严重污染的开放性骨折。（2）高能量损伤导致的开放性骨折（Gustilo-Aderson IIIA或IIIB型），创面还未受到严重污染。（3）所有其他类型的开放性骨折（伤后24小时内）；
15. 固定骨折并对软组织进行终末覆盖：（1）如果条件允许，清创后一期行软组织覆盖创面；（2）如果清创后，无法对创面进行一期覆盖，可以推迟至伤后72小时内进行；
16. 对骨折进行终末固定时，同时需要对软组织进行修复重建；
17. 根据患者的条件，如果清创后无法立即行软组织覆盖闭合伤口，则可以采用负压封闭引流装置覆盖创面。
附录2
2016英国矫形外科协会开放性骨折的治疗指南（BOAST 4 guidelines）
1. 尽量在伤后3小时内预防性应用抗生素：复方阿莫西林-克拉维酸（1.2g）或头孢呋辛（1.5g），Q8h，持续至伤口清创。如果患者对青霉素过敏，则选择克林霉素600mg，Q6h；
2. 全面反复评估患肢血管和神经的状态，尤其是骨折复位或采用夹板固定后，需要再次评估血管和神经的状态；
3. 对于血管损伤的患者需要立即手术，尽量在伤后3-4小时内手术，以重新恢复血循环状态。需要注意的是，如果＞6小时还未修复血管损伤，则可能会导致损伤性热缺血；
4. 如果患者伴有筋膜室综合征，也需要立即手术，采用双切口对四个间室进行充分减压；
5. 对于伴有多发性损伤的开放性骨折患者或者伤口受到海水、农田或污水的严重污染，此时需要紧急手术；
6. 由骨科医生和整形外科医生共同制定患者骨和软组织的修复重建计划；
7. 除去伤口部位的污染物，并记录创面的大体外观（照相），然后用湿盐水纱布和防渗膜覆盖创面，防止表面干燥；
8. 对患肢相邻的关节（膝和踝关节）进行夹板固定；
9. 将严重的胫骨开放性骨折患者转移到大型医疗中心，以便患者能够得到全面规范的治疗（具有整形和矫形外科治疗的条件）；
10. 如果胫骨开放性骨折患者损伤严重，无法被转运，则可以考虑在当地医院进行早期手术治疗（清创和稳定固定骨折）；
11. 创面、软组织和骨切除（清创术）应当由高级整形外科医师和骨科医师共同完成。尽量选择正常工作时间或在伤后24小时内完成。而对于有海水、农田或污水污染的患者则应该尽早进行。注意：可以不考虑伤后6小时进行清创的原则。复方阿莫西林-克拉维酸（1.2g）和庆大霉素（1.5mg/kg）可以从伤口切开持续使用72小时或直至伤口闭合；
12. 如果一期五方完成骨折的终末固定或软组织的修复重建，则可以使用负压封闭引流装置或抗生素链珠进行覆盖或填充治疗；
13. 根据情况，尽量在72小时内完成骨折的终末固定，并闭合伤口。最晚不超过7天；
14. 对于开放性骨折患者，负压封闭引流装置不能作为终末治疗措施；
15. 儿童胫骨开放性骨折的治疗方法与成人相同。
（完）