被上帝遗忘的甲状腺，我们该怎么待你？
作者：刘学 怀化市第一人民医院核医学科
被上帝遗忘的甲状腺，先从两个极易误诊误治的病例说起：
病例一：
患儿女，9岁，发现颈前肿物2年，在当地医院住院，体查示：下颏下方与喉结之间有一肿物，大小2.5x1.5x1.0cm，甲状腺位置未见肿物。
（该图片为患者的出院资料，手机拍摄）
根据患者出院资料，彩超提示：颈部稍高回声团，甲状腺未见异常。于是当地医生诊断为“颈部肿物性质待查—甲状腺舌管囊肿”，遂行颈部肿物切除手术。术后病例提示：甲状腺组织呈结节性甲状腺肿改变。
（该图为患者术后2月，颈部仍见一肿物及手术疤痕）
术后两月复查CT：舌骨上缘见一不规则分叶状高密度团块影，大小约1.7cm×1.6cm×3.0cm，病灶上缘达舌根下缘。考虑为残留的异位甲状腺组织，建议进一步行增强CT检查。
术后两月复查甲功：TSH：55.3 mIU/L↑，FT3 6.7 pmol/lL， FT4：10.3pmol/L↓。
术后两月甲状腺 ECT：正常甲状腺部位未见显像剂聚集；颏下有聚99mTcO4功能组织，考虑异位甲状腺可能性大。
（该图为患者术后两月颈部ECT显像）
病例二：
患者，青年女性，32岁，因发现“亚甲减”就诊。
甲状腺彩超检查：颈前区未见正常甲状腺组织，颌下实性低回声团，考虑异位甲状腺可能，建议进一步检查。
甲功：FT3 2.90pg/ml, FT4 1.18ng/dl, TSH 11.858mIU/L↑（亚临床甲减）。
甲状腺ECT：如图所示，考虑异位甲状腺。
（该图为患者颈部ECT显像）
总结一下：
病例一，ECT核素显像提示颈部未见正常甲状腺显影，考虑正常甲状腺缺失；但是患者的资料记录为“颈部彩超提示：甲状腺未见异常”，颈前肿物考虑为甲状腺舌管囊肿可能，于是在术前未行甲状腺ECT显像及其他检查、未明确肿物性质的情况下，将肿物切除，导致异位甲状腺被误切。
病例二：患者因亚临床甲减就诊，甲状腺彩超提示颈前区未见正常甲状腺组织，考虑异位甲状腺，ECT核素显像也证实了这一点，从而避免了误诊误治。
↑↑↑ 以上两个病例，均可考虑异位甲状腺~~~
↓↓↓下面重点来了~~~
何为异位甲状腺？
目前，异位甲状腺（ectopic thyroid gland，ETG）的定义及名称尚欠统一，一般认为ETG包括迷走甲状腺和副甲状腺。甲状腺在其发育过程中未下降到颈前正常位置而出现于其他部位时即形成所谓ETG。当颈前正常位置甲状腺缺如时，被称为迷走甲状腺；而当颈前正常位置存在甲状腺时，则称为副甲状腺，也有作者称之为额外甲状腺。
ETG中以迷走甲状腺多见，约占70%～80%，其中多发生于舌根部（亦称舌甲状腺）约占90%，而副甲状腺相对少见。
（该图片来自谭天秩主编临床核医学 第三版）
ETG可发生于任何年龄，女性明显多于男性，男女比例为1:3～1:8，多见于青春期、妊娠期及月经期女性。
ETG可出现于甲状腺发育过程中下降途中的不同位置，一般居于舌根与膈肌之间的中线部位，其中以舌根与颈前最为多见，亦可发生于喉、食管、气管、肺、纵隔及胸腔等部位。
但从文献报道来看，ETG几乎可发生于身体的任何部位，如鼻腔、鼻咽部、唇、腭、舌内及舌下、腮腺、腹腔、脾、肾、肾上腺、卵巢及心脏等部位，甚至发生于椎管、颅内及乳腺等处。亦可腺体肿大及其他甲状腺病变乃至癌变。
异位甲状腺的诊断
异位甲状腺可不引起明显的临床症状，当其发生肿大或其他病变时方被注意，其临床表现与其发生部位、病变性质及有无功能异常等有关，可表现为局部肿块及一些压迫性症状和气道阻塞症状，如吞咽、呼吸和发音困难及刺激性咳嗽等，并可伴有甲状腺功能减低或甲状腺功能亢进症状。因ETG临床少见，其发生部位及临床表现又缺少特异性而易被误诊误治。因此，当其好发部位如舌根和颈前遇有肿物时，应考虑到ETG的可能，对可疑病变应进行细致、周密的检查。
①131I或99mTc放射性核素甲状腺扫描：
甲状腺具有浓聚碘或锝的特性，通过131I或99mTc等放射性核素扫描及ECT或PET检查不仅可了解正常位置甲状腺的情况，对ETG更具有独特的诊断价值，可籍此确定正常及ETG的位置、形态、大小及吸碘功能。儿童宜采用99mTc甲状腺扫描以减少辐射量。值得注意的是无功能的ETG可不显影应辅以其他检查。
（该图片来自网络）
②B超、CT或MRI检查:
通过B超、CT或MRI可了解正常甲状腺和颈部肿物的大小、位置、性质及二者间的关系等。B超具有快速、简便、无创及费用低等优点，有助于颈部与甲状舌管囊肿的诊断与鉴别，甲状舌管囊肿呈典型的囊性肿物，而ETG多呈实性占位性病变或间有囊性变，如系副甲状腺则正常位置甲状腺的大小、形态无异常。CT或MRI对不易行B超检查的部位所发生的ETG如舌甲状腺和纵隔的ETG诊断尤有帮助。
（该图片来自公众号核医学住院医规培）
③甲状腺功能检测：
一些患者可表现有甲状腺功能的改变，多为功能低下，偶呈功能亢进。T3、T4及TSH的检测则有助于ETG的诊断及其功能状况的了解。约⅓的舌甲状腺患者伴有甲状腺功能低下，其T3、T4水平可降低或接近正常，而TSH水平升高（病例二）。
（该图片来自网络）
④针吸活检
包括细针吸细胞学检查和影像引导下粗针吸活检。籍此可了解肿物的病变性质以及是否发生癌变，有助于治疗方案的制定，避免误将迷走甲状腺切除或发生恶变的肿物未能得到根治。
⑤术中探查与冷冻切片
术中首先应确定正常位置甲状腺是否存在并对肿物进行细致的探查。ETG多有完整的包膜，表面光滑，色淡红，与正常位置的甲状腺没有联系。对可疑病变可通过术中冷冻切片确定其性质及有无恶变，防止误将迷走甲状腺或具有功能的副甲状腺切除，并可依据检查结果及时修改手术方案。
异位甲状腺的鉴别诊断
①舌根肿物：
研究提示，人群中有10%的个体其舌根部存在甲状腺组织，因多无症状而临床少有报道。在青春期、妊娠期及外伤、感染等情况下，由于机体对甲状腺素的需求增加可使TSH升高并引起舌甲状腺肿大，可表现咽部不适、异物感、吞咽与呼吸困难及言语含糊不清等症状，有时可有局部出血。舌根部检查可见实性肿物，色红，界限较为清楚，质软，表面光滑或不规则。遇有舌根肿物时应想到ETG的可能。
②甲状舌管囊肿：
（改图片来源网络）
甲状舌管囊肿为耳鼻咽喉科常见病，颈前ETG尤其是副甲状腺极易被误诊为甲状舌管囊肿。甲状舌管囊肿多位于舌骨与甲状腺之间的颈正中部，呈圆形或类圆形肿物，有囊性感，边界清楚，无压痛，并可随吞咽上下移动，但继发感染后其表现可不典型。颈前ETG亦可随吞咽上下移动，多为实性肿块，但亦可因变性或出血而有囊性感，但不如甲状舌管囊肿明显，其穿刺液多为深棕色血性液，而甲状舌管囊肿则通常为黄色液体。放射性核素扫描ETG具有吸碘功能而甲状舌管囊肿则缺少吸碘功能。
异位甲状腺的治疗
ETG可依其性质、大小、有无症状及甲状腺功能状况等而决定是否采取治疗。若无病变与功能障碍且无明显症状者一般无需特殊治疗，可定期随访观察否则可考虑手术或非手术治疗。
迷走甲状腺因发育不良而多伴有功能低下，并可因TSH升高而使其代偿性肿大，可尝试应用外源性甲状腺素调整激素代谢水平以使其缩小，消除症状及甲状腺功能低下，并减少其发生恶变的可能；亦可通过给予治疗量的131I消除因舌甲状腺肿大引发的症状。
当伴有局部反复出血，甲状腺功能亢进，吞咽、发声、呼吸功能障碍及气道阻塞症状或发生肿瘤时，可考虑手术治疗。但因迷走甲状腺具有甲状腺功能，应谨慎对待其手术治疗（病例一）。
术前明确诊断非常重要，其被误切后将因甲状腺功能丧失给患者带来终身的痛苦。术中如发现将迷走甲状腺误切，可考虑进行甲状腺组织移植。ETG手术后应监测甲状腺功能变化及随访，必要时给予激素治疗以免发生甲状腺功能低下等。副甲状腺因其体积通常较小且多无临床症状而少有报道。
因副甲状腺一般不具功能，可考虑手术切除，手术治疗效果一般较好，亦不影响甲状腺功能。但亦有报道副甲状腺可具有正常功能，将具有功能的副甲状腺切除后可引起甲状腺功能低下。
ETG同正常位置甲状腺一样也可发生良、恶性肿瘤，恶性肿瘤亦可发生淋巴结和全身转移。ETG肿瘤应尽早手术切除。对副甲状腺良性肿瘤可考虑将副甲状腺完全切除；而迷走甲状腺良性肿瘤则宜行包膜内切除以保留部分甲状腺组织，避免引起甲状腺功能低下。ETG的恶性肿瘤应视患者全身情况、有无转移及瘤体局部状况等确定治疗方案。
参考文献
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