预示腰椎间盘摘除术后再次复发的影像学因素有哪些？
腰椎间盘突出症（Lumbar disk herniation, LDH）是临床常见病、多发病。单纯的腰椎间盘摘除术（Discectomy）是治疗LDH的有效方法，然而，据报道，腰椎间盘摘除术后腰椎间盘突出复发（recurrent LDH，rLDH）的概率为3%-18%。rLDH发生后，通常需要再次手术。因此，了解椎间盘切除术后rLDH 的危险因素具有重要意义。那么，有哪些影像学表现预示着该患者行腰椎间盘摘除术后容易复发？
1. 椎间盘高度指数（disc height index, DHI）
椎间盘高度指数（DHI）是在腰椎矢状位片上测量的，具体测量方法见图1。该研究表明，DHI的增加与rLDH显著相关。
图1. 椎体中心是指每个椎体的两条对角线的交点，椎中线是连接相邻腰椎中心的线，使用椎中线来测量椎体高度（A）和椎间盘的高度（a），则DHI=a/A。
在椎间盘退变的早期阶段，磨损和撕裂削弱了椎间盘纤维环，该节段易发生潜在的不稳定。潜在的不稳定导致椎间盘节段的异常运动，容易通过外环的薄弱区域发生髓核突出。较低的DHI代表椎间盘退变的进展，椎间盘高度的降低，使受影响节段的运动逐渐丧失，从而使椎间盘趋于稳定，有助于降低椎间盘突出症的复发率。当椎间盘塌陷超过50%时会发生再稳定过程，此时的DHI大约是0.15。
2. 矢状运动范围（Sagittal range of motion，sROM）
矢状运动范围（sROM）是指在侧位X线片上相应节段的上下终板间的角度在
过伸过屈位片上的变化（图2）。该研究表明，sROM的增加与rLDH之间存在显著的相关性。
图2. 以L4/5为例，通过测量L4下终板与L5上终板在过曲位（A）和过伸位（B）的角度差异来计算sROM，该患者L4-L5的sROM为8°。
sROM过大表明相应节段潜在的不稳定性，同样会发生节段的异常运动。但是，随着椎间盘进一步退化和再稳定发生，反而会阻止相应节段的进一步运动。这一结果进一步支持了退行性椎间盘理论，证明了晚期节段性运动的丧失与椎间盘高度的降低是重新稳定椎间盘的重要原因。有研究表明，sROM在10°以上比10°以下椎间盘再次复发的概率明显增加，因此，将sROM等于10°，作为一个分界值。
3. Modic变化
Modic变化是指在MRI上椎体终板的变化（图3）。1型变化的特征是T1加权序列上的低信号和T2加权序列上的高信号，通常与软骨下骨内的血管肉芽组织有关。2型变化的特征是T1序列上的高信号和T2序列上的高信号或等信号，通常与相邻骨髓的脂肪替代有关。3型改变的特征是T1和T2序列上的低信号，与终板硬化有关，通常继发于外伤。
图3 腰椎MRI扫描的Modic改变分类。
B、D、F是T1加权序列，A、C、E是T2加权序列。在A中终板是高信号，B中是低信号，是典型的1型变化；同理在C和D中看到的是2型变化；在E和F中看到的是3型变化。
该研究表明1型Modic改变与rLDH显著相关，其程度高于任何其他类型的Modic终板变化。
椎间盘终板的Modic变化与椎间盘退变的早期迹象有关，特别是1型变化与潜在的炎症过程相关，导致相应节段生物力学不稳定性，与较高的复发率显着相关。而2型和3型变化与1型变化相比更加稳定，其相应节段发生异常运动的风险要小的多，其复发率也较低。
4. 椎间退变程度的 Pfirrmann分级
该研究表明Pfirrmann分级(图4)与术后再突出的发生率没有统计学上的显着相关性。
图4. MRI上T2加权序列的Pfirrmann分级
A Ⅰ级：椎间盘结构均匀，白色高信号强，椎间盘高度正常。
B Ⅱ级：椎间盘结构不均匀，白色高信号。核与环区别明显，椎间盘高度正常。
C III级：圆盘结构不均匀，灰度信号强度中等。核与环的区别不清，椎间盘高度正常或略有下降。
D IV级：椎间盘结构不均匀，暗灰色信号强度低。核与环之间的区别消失，椎间盘高度正常或中度降低。
E V级：圆盘结构不均匀，黑色信号强度低。
5. 椎间盘突出的类型
腰椎间盘突出按照突出病理分型可分为膨隆型、突出型和脱出游离型。
既往有研究表明宽基底的突出型与rLDH显着相关，因为突出型的颈部较宽，纤维环的缺损较大，术后易再次出现椎间盘突出。然而，该研究表明，宽基底的突出型与rLDH仅倾向于显著性（尚未达到显著相关）。
总结
作者通过系统综述和荟萃分析，最终确定了导致rLDH风险增加的三个重要放射学因素，即椎间盘高度指数、矢状运动范围和Modic变化。这三个因素都可以导致相应节段的不稳定性，从而使rLDH的复发率增高，因此了解与节段不稳定性相关的生理因素很重要。
总之，放射学参数与rLDH之间的关联暗示了节段不稳定性在rLDH发展中的作用。椎间盘退行性改变的早期节段，此时尚处于不稳定状态，手术后可能容易复发，但是当椎间盘退行性改变继续进展时，椎间盘反而会达到一个新的稳定，此时相应节段的运动会减少，椎间盘突出术后复发的风险降低。
供稿：赵士兵 王涛
审稿：荆珏华 田大胜