大气下陷一案
大气即宗气，名称首见于《内经》，但未详细提出辨证论治方案。大气相关疾病诊治首出自《金匮要略》第十四篇，“阴阳相得，其气乃行，大气一转，其气乃散”，“气”即为胸中大气（宗气），方用桂枝去芍药加麻黄细辛附子汤，治疗阳虚水饮不化的“气分”证。在辩证论治方面，至张锡纯衷中参西一书问世才臻于完善。最近遇到典型大气下陷一证，具体如下：
2020.05.08 XXX 女 40岁
主诉：胸闷气短2年余
既往：甲亢多年治愈后复查未复发；自诉有“鼻炎”，时有晨起流清涕
症状：
1.胸闷，无胸痛，气短，活动时明显，易疲劳；
2.腰部冷痛，双下肢冷感，天气寒冷明显；
3.偶有头痛，太阳穴附近明显，无头晕，后项畏寒，恶风；眼花，无眼干；
4.自觉发热，每日下午明显，盗汗；
5.纳可，口干，无口苦，食后腹胀，大便时溏，不喜冷水；反酸，呃逆，烧心；
6.卧时觉喉间有痰，痰色白，量少；
7.心烦，因遇事不遂时有加重；入睡难，多恶梦；
经：经期提前1周，量一般，色淡，夹有血块，如黄豆大小，经期腰酸，
舌：舌淡，舌中部见少许瘀暗，舌较润
印象：（不妨思考）
处方：
柴胡18g 桂枝10g 干姜10g 黄芩3g
龙骨10g 牡蛎10g 天花粉5g 炙甘草5g
白术10g 茯苓10g 当归10g 川芎10g 5剂，去滓再煎
（患者于当地药房自行购药，服后自觉体倦乏力，服药时发现汤药无辣味，后检视发现无干姜，遂于另一药店购3剂继续治疗）
2020.05.14复诊
心烦，口干好转，盗汗稍好，痰量较少。
新出现咽干，无咽痒痛不适，今日下午活动时出汗较多（服最后一剂药出现），余不适同前。补充：夜间易惊易醒，白天稍好，诉眼干。补述气短时自觉叹息后稍缓，咽喉有顶住感。
印象：（不妨思考）
处方：
黄芪24g 干姜12g 当归12g 桂枝10g
甘草6g 柴胡6g 黄芩6g 天花粉12g
伏神15g 白术10g 龙骨15g 牡蛎15g 5剂
左为夜间刷牙后拍摄，右为晨间饭后约1h拍摄。考虑拍摄环境影响色温表现，暂认为舌为淡红舌，而较上次稍红
2020.05.21三诊
胸闷无，气短少，仅重体力劳动时察觉，言语较多时稍咽干，入睡尚可（30min内入睡），恶梦很少，无易惊易醒，夜间醒来0-1次，余不适均明显好转。
印象：大体治愈
处方：遵前方巩固治疗
黄芪15g 干姜8g 当归10g 桂枝10g
甘草6g 柴胡6g 白术10g 天花粉8g
伏神10g 龙骨10g 牡蛎10g 鸡内金5g 3剂
按语（太长不看版）：
初诊：心烦、遇事不遂时有加重，提示肝气郁滞；食后腹胀、便溏、不喜冷饮，考虑脾阳虚；口干、眼花提示津亏。柴胡桂枝干姜汤证。
复诊：胸闷、气短，上焦（阳）气不足；咽喉顶住感，有痰，气不升；畏寒、恶风，卫表不足；呃逆、腹胀，脾胃气机失调；腰、下肢冷痛不适，下焦阳虚。中上焦气虚，表虚，下焦阳虚，升陷汤证。
按语（详版）：
初诊印象为柴胡桂枝干姜汤证，是以病机角度考虑。参郝万山教授所论，柴胡桂枝干姜汤证应为肝郁、脾（阳）虚、津亏为着手。心烦、遇事不遂时有加重，提示肝气郁滞；食后腹胀、便溏、不喜冷饮，考虑脾阳虚；口干、眼花提示津亏，三证已具备。
但患者多年胸闷气短，腰部及下肢的冷感，似乎表明不单是肝脾的气机问题，至少从脏腑辩证的角度考虑，（气）阳虚程度明显较重，卫表也有明显的亏虚，趋向于全身性的表现，所以这不单是气机升降失调（郁滞）的结果。
复诊时，患者心烦、口干明显好转，参舌象舌质较前红，提示柴胡桂枝干姜汤证有明显转机，气郁已有好转。但此时其他症状均未见明显好转，反而出现咽干、出汗，结合胸闷、气短等其他症状，表明患者现在气分非常虚弱，尤其是上焦（阳）气不能升的问题。
从脏腑辩证的角度考虑，应该是有脾、肾阳虚，胸阳不振，卫表不足等，呈现一派阳气亏虚的表现。以此为着眼点，可能会考虑右归丸、附子理中汤、瓜蒌薤白半夏汤等组方。但麻烦也是在这里了，由于没有当面诊断，没有脉象支持，且症状表现实在繁杂，根本无法抓住重点。此时不妨跳出一般的辩证思路，从新的角度重新思考气机运行理论。
张锡纯升陷汤证中提到，“肺司呼吸，人之所共知也。而谓肺之所以能呼吸者，实赖胸中大气……肺气呼吸之外，别有气贮于胸中，以司肺脏之呼吸。而此气，且能撑持全身，振作精神，以及心思脑力、官骸动作，莫不赖乎此气。此气一虚，呼吸即觉不利，而且肢体酸懒，精神昏愦，脑力心思，为之顿减”。大气的地位举足轻重，“能撑持全身，为诸气之纲领，包举肺外，司呼吸之枢机”，由此知本证虽症状多样，且和一般意义上的气虚证多有相似之处，但病机上确实有很大不同。
本例的病机分析：
1.胸闷，原因是“因呼吸不利而自觉满闷”；
2.气短，是大气虚证最多表现，甚至和喘证极其相似，“气短不足以息。或努力呼吸，有似乎喘”；
3.发热、汗出，“其时作寒热者，盖胸中大气，即上焦阳气，其下陷之时，非尽下陷也，亦非一陷而不升也。当其初陷之时，阳气郁而不畅则作寒，既陷之后，阳气蓄而欲宣则作热。迨阳气蓄极而通，仍复些些上达，则又微汗而热解；
4.咽干，“津液不能随气上潮也”；
5.恶风寒，系卫表不足，参《总论喘证治法》：“人身之外表，卫气主之，卫气本于胸中大气，又因肺主皮毛，与肺脏亦有密切之关系。有时外表为风寒所束，卫气不能流通周身，以致胸中大气无所输泄，骤生膨胀之力，肺悬胸中，因受其排挤而作喘。又因肺与卫气关系密切，卫气郁而肺气必郁，亦可作喘”。不仅点明了大气和卫气的关系，并且说明了外感兼喘和内伤致喘（和喘证仍有区别）都和大气下陷息息相关。
基于以上所述，二诊时处方以升陷汤升补大气为主，兼柴胡桂枝干姜汤调节气郁。
附议：从理论角度出发，是否可以先用升陷汤再用柴胡桂枝干姜，或者同时使用？参张氏理郁升陷汤证所论，在有气机郁结的情况下，用理郁升陷汤可以做到理郁和升陷并行。笔者反思此问时，认为本例还是应先调整气机再行升补。
到底怎么处理这个问题，实际上应以两种病机的轻重为标度。柴胡桂枝干姜汤证中柴胡用量较大，更多考虑的是祛邪，不以升阳为主。如果单是柴胡桂枝干姜汤证，从经验处方，一般用量至少12-15g以上。而升陷汤证用柴胡以升肝气为主，用量一般为2钱（6g），不超过3钱（9g），有一案用至8钱（24g）但分多次服。
另外从理郁升陷汤证看，一则附案以胸闷、胸痛为主诉，用行气药后“忽发寒热”，“诊其脉，无力更甚”，此时才确诊为大气下陷证。另一案是肚脐下癥瘕，处方加重活血药，减升麻。结合原文“胁下撑胀，或兼疼”来看，此二证应该是大气下陷而兼有肝气郁结。本有大气虚，则暗含肝气和或脾气不升，而更因肝气郁结较重而变生诸证。
在脾的气机和肝脾气机运行方面没有明显表现，所以可以升补与疏郁并行，甚至以升陷为主，佐以疏肝药。反之，若脾的气机和肝脾气机运行郁滞较重时，而郁滞不除，升补可能会使气机更不利。而如果从疏肝行气的思路着手，以至于见大气下陷证而用行气破气药，更是张锡纯特别强调的禁忌症。综上，气郁而大气虚，如郁滞较重，应斟酌应用升陷法，需更多临床验证。
张锡纯升陷汤证附案：一人，年二十余。因力田劳苦过度，致胸中大气下陷，四肢懒动，饮食减少，自言胸中满闷，其实非满闷乃短气也，病患不善述病情，往往如此。医者不能自审病因，投以开胸理气之剂，服之增重。又改用半补半破之剂，服两剂后，病又增重。又延他医，投以桔梗、当归、木香各数钱，病大见愈，盖全赖桔梗升提气分之力也，医者不知病愈之由，再服时，竟将桔梗易为苏梗，升降易性，病骤反复。自此不敢服药。迟延二十余日，病势垂危，喘不能卧，昼夜倚壁而坐；假寐片时，气息即停，心下突然胀起，急呼醒之，连连喘息数口，气息始稍续；倦极偶卧片时，觉腹中重千斤，不能转侧，且不敢仰卧；其脉乍有乍无，寸关尺或一部独见，或两部同见，又皆一再动而止。此病之危，已至极点。因确知其为大气下陷，遂放胆投以生箭一两，柴胡、升麻、净萸肉各二钱。煎服片时，腹中大响一阵，有似昏愦， 苏息片时，恍然醒悟。自此呼吸复常，可以安卧，转侧轻松。其六脉皆见，仍有雀啄之象。自言百病皆除，惟觉胸中烦热，遂将方中升麻、柴胡皆改用钱半，又加知母、玄参各六钱，服后脉遂复常。惟左关三五不调，知其气分之根柢犹未实也，遂用野台参一两，玄参、天冬、麦冬（带心）各三钱，两剂全愈。盖人之胸中大气，实司肺脏之呼吸。此证因大气下陷过甚，呼吸之机关将停，遂勉强鼓舞肺气，努力呼吸以自救，其迫促之形有似乎喘，而实与气逆之喘有天渊之分。观此证假寐片时，肺脏不能努力呼吸，气息即无，其病情可想也。设以治气逆作喘治此证之喘，以治此证之喘者治气逆作喘，皆凶危立见。