王洪图讲《素问·生气通天论》节选
第33课 病因病机概述
我们今天讲新的内容，第四章，病因病机，在教材的124页。从概念上来说，病因就是生病的原因，破坏人体的阴阳平衡而出现的疾病，也就是导致了人体阴阳失衡的原因，就是所谓的病因。其实病的问题是挺复杂的，但是在中医理论里面呢，倒是非常概括，什么叫病呢，阴阳失调就叫病，阴阳协调就没病、就健康，简单地说、概括地说，就是这样的。
在病因分类上，《内经》分为阴阳两类，“或生于阴、或生于阳”。“生于阳者，得之风雨寒暑”，那就是我们所说的外因之类；“生于阴者，得之饮食居处、房室喜怒”，那就是后来我们说的内因一类。而《内经》所论述的病因内容，则有外感时邪、情志过激、饮食失调、劳逸失度、起居无节、跌仆损伤及病气遗传，这在《内经》里都涉及到了。
但是话说回来，我们学习《内经》病因的理论，我想还应注意两个问题，一个是病因的相对性，所谓相对性，就是同样的病因，对有的人就得病，而对另外的人就不得病，因此，对得病的那个人来说，这个原因它就是病因，对没有得病的那个人来说，这个同样的原因它就不是病因，所以说病因是相对的。大家同在一个环境里学习、工作、生活，比如人有的人他就得了感冒，或者中暑，或者受风、受寒了，而其他的人他就不感冒，因此那个环境，对得病的人来说它就是病因了，就有病因存在，而对不得病的那个人来说，那个环境就是正常的。咱们就从气候变化来说，气候变了，对不得病的人来说就不算病因，对有病的人来说，它就算病因了。当然你说过于激烈的原因，很多人都得病了，那对很多人来说它都是病因。七情刺激也是这样，同样的刺激量，对于有的人那就引起疾病，而对另外一些人就不会引起疾病，我们在《经脉别论》中讲过的，“惊恐恚劳”可以使有的人气血紊乱而得病，但是“勇者气行则已”，勇者的气运行之后、没事了，而“怯者著而得病”。同样一个原因，对身体弱的、身体差的，它就可能成为疾病，所以说病因是相对的。在研究中医理论的时候、在认识临床问题的时候，应该考虑到相对性的问题，应该认识到得病的前提条件、认识到这们一个特点的问题。
同样地，对于具体病因而言，得了外感了，这个外感到底是风热感冒呢、还是风寒感冒呢，对具体病因的确定、辨别来说，还有一个“审证求因”的问题，这在很大程度上并不是要分析那天的温度是多少度，到底是寒了还是热了，如果是最近有一批人都感冒了，大体都是这样、气候变化很明显，那倒好像一般说可以确定最近这一批感冒是什么性质的，大致上这么说、也只能是大致。如果不是这样，而是分散的、个别的有人患外感来找你看病了，到底是风寒还是风热，你说怎么分析啊，不是问他你那天坐在屋子里的温度是多少，或者你在外头劳动去、跑步去，温度是多少、风力有多大。中医大夫大概不是想这个事儿，而是要看这个病人的表现、他的临床症状如何，根据他的临床症状，来确定是风热、还是风寒，所以是“审证求因”。同样一个环境下得外感的病人，甲可能就是风热感冒、乙可能就是风寒感冒，这在中医看来是很常见的事。因此，对甲病人就可能用辛凉药来解表，对乙病人就应该用辛温药来解表。要根据病人的临床症状，来确定他是属于什么性质的疾病，外感病是这样、内伤病也是这样。如果从这个角度上说，大家都得这种病，非常类似，所谓传染性的疾病，那可能它们有共同的地方，但是也难说今年的这种病和明年的这种病还一样，那倒不一定了，那要看明年这种病出现的症状，是不是和今年出现的症状一样，或者非常相似、或者非常接近，不然的话，那就是改变了，在治疗方法上就应该不一样，这是中医理论的特点，所谓个性化，人和人不一样，在不同的时间内就会出现不同的情况。
所以我们怎么治疗上会有个因时、因地、因人制宜呢，天地人嘛，全方位地考虑这个问题，来研究这个病因是什么，所以“审证求因”是个很重要的特点。西医学的、他一般要求病因的话，现在有很多的疾病有理化指标，当然也有些找不到。查到了这个病毒是什么病毒，这个细菌是什么细菌，是什么病毒就应该用哪些抗病毒的药，是什么细菌、哪类细菌就用哪类抗生素的药，因此，不论是谁得了这种病，都是同一个药。那中医就不能这样，不同的人表现出不同的症状(应该是相同的症状吧)，就很可能使用相反的药，所谓相反的就是寒热温凉不同、或者相反、或者相类似的药，这个用温药，那个就可能使凉药，我认为这也有我们的一些先进性，先进性就在于个性化的治疗。
所以学习病因就要注意这个问题，不要被所谓具体的所谓致病因子所局限，你就看到它，好、这是什么病毒，化验的时候能得出来，你也想我哪个药去抗这个病毒，有的时候你想着抗病毒不见得效果就好。如果用这个思路去想问题，我不是反对，这种思路有点儿、没关系，比不知道强，是吧，这是什么细菌感染的，我用哪个中药能够抗那菌，人家现在也有一定的药理研究，有这个思路，可以不可以？可以，但那不是辨证施治的主要思路。
所以病因的问题呢，是破坏人体体内阴阳相对平衡而导致疾病的原因，这样说是对的，但是呢，对具体致病那种原因而言，它又是相对的。这种相对性表现在临床上，不同的人尽管是在相同的环境下，他可以得不同性质的病，即使受病原因很明显，但是他表现出的症状和他受病的原因已经不一样了，临床表现他已经不一样了，因此对于这个病因，我们就不要再认定它就是那个直接致病的原因了，那样认识就不全面了，是不是受的寒？是，明显是受的寒，但是过几天他已经不是寒了嘛，他出现热症，那就当热治，麻黄汤开始的时候是受的寒、太阳伤寒，过几天不好就成了阳明经证、阳明腑证了。开始病因是不是那寒？是寒，但是到了阳明经证，你还治寒行吗？他不是寒了、临床症状出现热了，审证求因、求出来的是热，就得用清热法，这才是我们的特点。这是病因的问题。
病机、我们教材也给它作为一个概念提出来，就是要探讨疾病发生、发展、变化的规律。比如说阴阳盛衰、邪正虚实、升降出入失调啊这些，就是分析这样一些规律，也就是分析病机，它有一些症状是怎么产生的呀，它怎么就由寒变成热了呢，或者说这病人感受了寒邪，为什么会发热恶寒呢，分析这些个道理，这些症状的发生、变化的规律是什么，或者说这个道理是什么，它为什么有这样的症状出现，这个症状出现之后，它又为什么产生其它的症状，其它症状和这个症状有什么相关，怎么变过去的，怎么产生出来的，分析这些问题是很重要的。只有分析清楚这些问题，我们才能够正确地认识、判断疾病，作出明确的诊断。
所以认识病机、分析病机，其实我看分析病机的过程，其实就是辨证的过程。我们不是讲究辨证论治吗，辨证的过程其实就是在那里分析病机，你通过什么过程辨出的证呢，就是分析病机、分析病因最后得出的，噢、是这个问题，证出来了。
教材提出说，来有关病因、病机的记载，在《内经》里有很多篇，主要的有《素问·生气通天论》、《玉机真脏论》、《至真要大论》、《举痛论》以及《灵枢·百病始生》等等。我们教材第一节选的是《素问·生气通天论》，为什么叫《生气通天论》呢，生气就是生阳之气，或者说就是生命之气，其实本篇所讲的主要是阳气，因为人有了阳气才有了生命，才能不断地化生，用现在的话叫生化了，所以叫“生气”。因为它重点讨论了阳气对人体生命的重要作用，当然也谈到了阴精的重要作用，还谈到了阴阳相互协调的重要作用，但是呢，它突出要讨论的，是阳气的重要作用，所以篇名叫《生气通天论》。通天呢，这个天是泛指自然界，也就是人体生命之气是和自然界相互通应的，我们讲过这方面的内容，《阴阳应象大论》不是讲“应象”吗，《六节脏象论》不也讲了个“四时五脏阴阳”的问题吗，那都是把人和自然作为一体来看待的，所谓“天人合一”、“天人相应”、“天人相通”，生命之气与自然界相通应。
《素问·生气通天论》原文|译文|赏析
《素问·生气通天论》原文
作者：佚名
黄帝曰：夫自古通天者，生之本，本于阴阳。
天地之间，六合之内，其气九州、九窍、五脏十二节，皆通乎天气。
其生五，其气三，数犯此者，则邪气伤人，此寿命之本也。
苍天之气，清静则志意治，顺之则阳气固，虽有贼邪，弗能害也，此因时之序。
故圣人抟精神，服天气而通神明。失之则内闭九窍，外壅肌肉，卫气散解，此谓自伤，气之削也。
阳气者，若天与日，失其所，则折寿而不彰。故天运当以日光明。是故阳因而上，卫外者也。
因于寒，欲如运枢，起居如惊，神气乃浮。
因于暑，汗，烦则喘喝，静则多言，体若燔炭，汗出而散。
因于湿，首如裹，湿热不攘，大筋緛短，小筋驰长。緛短为拘，驰长为痿。
因于气，为肿，四维相代，阳气乃竭。
阳气者，烦劳则张，精绝，辟积于夏，使人煎厥;目盲不可以视，耳闭不可以听，溃溃乎若坏都，汨汨乎不可止。
阳气者，大怒则形气绝而血菀于上，使人薄厥。
有伤于筋，纵，其若不容。
汗出偏沮，使人偏枯。
汗出见湿，乃生痤痱。
高梁之变，足生大丁，受如持虚。
劳汗当风，寒薄为皶，郁乃痤。
阳气者，精则养神，柔则养筋。
开阖不得，寒气从之，乃生大偻。
陷脉为瘘，留连肉腠，俞气化薄，传为善畏，及为惊骇。
营气不从，逆于肉理，乃生痈肿。
魄汗未尽，形弱而气烁，穴俞以闭，发为风疟。
故风者，百病之始也，清静则肉腠闭拒，虽有大风苛毒，弗之能害，此因时之序也。
故病久则传化，上下不并，良医弗为。
故阳畜积病死，而阳气当隔。隔者当泻，不亟正治，粗乃败之。
故阳气者，一日而主外。平旦人气生，日中而阳气隆，日西而阳气已虚，气门乃闭。
是故暮而收拒，无扰筋骨，无见雾露，反此三时，形乃困薄。
岐伯曰：阴者，藏精而起亟也，阳者，卫外而为固也。
阴不胜其阳，则脉流薄疾，并乃狂。阳不胜其阴，则五脏气争，九窍不通。
是以圣人陈阴阳，筋脉和同，骨髓坚固，气血皆从。如是则内外调和，邪不能害，耳目聪明，气立如故。
风客淫气，精乃亡，邪伤肝也。
因而饱食，筋脉横解，肠澼为痔。
因而大饮，则气逆。
因而强力，肾气乃伤，高骨乃坏。
凡阴阳之要，阳密乃固，两者不和，若春无秋，若冬无夏。因而和之，是谓圣度。
故阳强不能密，阴气乃绝。
阴平阳秘，精神乃治;阴阳离决，精气乃绝。
因于露风，乃生寒热。
是以春伤于风，邪气留连，乃为洞泄。
夏伤于暑，秋为痎疟。
秋伤于湿，上逆而咳，发为痿厥。
冬伤于寒，春必温病。
四时之气，更伤五脏。
阴之所生，本在五味;阴之五宫，伤在五味。
是故味过于酸，肝气以津，脾气乃绝。
味过于咸，大骨气劳，短肌，心气抑。
味过于甘，心气喘满，色黑，肾气不衡。
味过于苦，脾气不濡，胃气乃厚。
味过于辛，筋脉沮弛，精神乃央。
是故谨和五味，骨正筋柔，气血以流，腠理以密，如是则骨气以精。谨道如法，长有天命。
译文
黄帝说：自古以来，都以通于天气为生命的根本，而这个根本不外天之阴阳。天地之间，六合之内，大如九州之域，小如人的九窍、五脏、十二节，都与天气相通。天气衍生五行，阴阳之气又依盛衰消长而各分为三。如果经常违背阴阳五行的变化规律，那麽邪气就会伤害人体。因此，适应这个规律是寿命得以延续的根本。
苍天之气清净，人的精神就相应地调畅平和，顺应天气的变化，就会阳气固密，虽有贼风邪气，也不能加害于人，这是适应时序阴阳变化的结果。所以圣人能够专心致志，顺应天气，而通达阴阳变化之理。如果违逆了适应天气的原则，就会内使九窍不通，外使肌肉塞，卫气涣散不固，这是由于人们不能适应自然变化所致，称为自伤，阳气会因此而受到削弱。
人身的阳气，如象天上的太阳一样重要，假若阳气失去了正常的位次而不能发挥其重要作用，人就会减损寿命或夭折，生命机能亦暗弱不足。所以天体的正常运行，是因太阳的光明普照而显现出来，而人的阳气也应在上在外，并起到保护身体，抵御外邪的作用。
由于寒，阳气应如门轴在门臼中运转一样活动于体内。若起居猝急，扰动阳气，则易使神气外越。因于暑，则汗多烦躁，喝喝而喘，安静时多言多语。若身体发高热，则象碳火烧灼一样，一经出汗，热邪就能散去。因于湿，头部象有物蒙裹一样沉重。若湿热相兼而不得排除，则伤害大小诸筋，而出现短缩或弛纵，短缩的造成拘挛，弛纵的造成痿弱。由于风，可致浮肿。以上四种邪气维系缠绵不离，相互更代伤人，就会使阳气倾竭。
在人体烦劳过度时，阳气就会亢盛而外张，是阴精逐渐耗竭。如此多次重复，阳愈盛而阴愈亏，到夏季暑热之时，便易使人发生煎厥病，发作的时候眼睛昏蒙看不见东西，耳朵闭塞听不到声音，混乱之时就象都城崩毁，急流奔泻一样不可收拾。
人的阳气，在大怒时就会上逆，血随气生而淤积于上，与身体其他部位阻隔不通，使人发生薄厥。若伤及诸筋，使筋弛纵不收，而不能随意运动。经常半身出汗，可以演变为半身不遂。出汗的时候，遇到湿邪阻遏就容易发生小的疮疮和痱子。经常吃肥肉精米厚味，足以导致发生疔疮，患病很容易，就象以空的容器接收东西一样。在劳动出汗时遇到风寒之邪，迫聚于皮腠形成粉刺，郁积化热而成疮疖。
人的阳气，既能养神而使精神慧爽，又能养筋而使诸筋柔韧。汗孔的开闭调节失常，汗气就会随之侵入，损伤阳气，以致筋失所养，造成身体俯曲不伸。寒气深陷脉中，留连肉#之间，气血不通而郁积，久而成为疮瘘。从腧穴侵入的寒气内传而迫及五脏，损伤神志，就会出现恐惧和惊骇的症象。由于寒气的稽留，营气不能顺利地运行，阻逆于肌肉之间，就会发生痈肿。汗出未止的时候，形体与阳气都受到一定的消弱，若风寒内侵，俞穴闭阻，就会发生风疟。
风是引起各种疾病的其始原因，而只要人体保持精神的安定和劳逸适度等养生的原则，那麽，肌肉腠理就会密闭而有抗拒外邪的能力，虽有大风苛毒的侵染，也不能伤害，这正是循着时序的变化规律保养生气的结果。
病久不愈，邪留体内，则会内传并进一步演变，到了上下不通、阴阳阻隔的时候，虽有良医，也无能为力了。所以阳气蓄积，郁阻不通时，也会致死。对于这种阳气蓄积，阻隔不通者，应采用通泻的方法治疗，如不迅速正确施治，而被粗疏的医生所误，就会导致死亡。人身的阳气，白天主司体表：清晨的时候，阳气开始活跃，并趋向于外，中午时，阳气达到最旺盛的阶段，太阳偏西时，体表的阳气逐渐虚少，汗孔也开始闭合。所以到了晚上，阳气收敛拒守于内，这时不要扰动筋骨，也不要接近雾露。如果违反了一天之内这三个时间的阳气活动规律，形体被邪气侵扰则困乏而衰薄。
歧伯说：阴是藏精于内部断地扶持阳气的;阳是卫护于外使体表固密的。如果阴不胜阳，阳气亢盛，就使血脉流动迫促，若再受热邪，阳气更盛就会发为狂症。如果阳不胜阴，阴气亢盛，就会使五脏之气不调，以致九窍不通。所以圣人使阴阳平衡，无所片胜，从而达到筋脉调和，骨髓坚固，血气畅顺。这样，则会内外调和，邪气不能侵害，耳目聪明，气机正常运行。
风邪侵犯人体，伤及阳气，并逐步侵入内脏，阴精也就日渐消亡，这是由于邪气伤肝所致。若饮食过饱，阻碍升降之机，会发生筋脉弛纵、肠澼及疥疮等病症。若饮酒过量，会造成气机上逆。若过度用力，会损伤肾气，腰部脊骨也会受到损伤。
大凡阴阳的关键，以阳气的致密最为重要。阳气致密，阴气就能固守于内。阴阳二者不协调，就象一年之中，只有春天而没有秋天，只有冬天而没有夏天一样。因此，阴阳的协调配合，相互为用，是维持正常生理状态的最高标准。所以阳气亢盛，不能固密，阴气就会竭绝。阴气和平，阳气固密，人的精神才会正常。如果阴阳分离决绝，人的精气就会随之而竭绝。
由于雾露风寒之邪的侵犯，就会发生寒热。春天伤于风邪，留而不去，会发生急骤的泄泻。夏天伤于暑邪，到秋天会发生疟疾病。秋天伤于湿邪，邪气上逆，会发生咳嗽，并且可能发展为痿厥病。冬天伤于寒气，到来年的春天，就要发生温病。四时的邪气，交替伤害人的五脏。
阴精的产生，来源于饮食五味。储藏阴精的五脏，也会因五味而受伤，过食酸味，会使肝气淫溢而亢盛，从而导致脾气的衰竭;过食咸味，会使骨骼损伤，肌肉短缩，心气抑郁;过食甜味，会使心气满闷，气逆作喘，颜面发黑，肾气失于平衡;过食苦味，会使脾气过燥而不濡润，从而使胃气滞;过食辛味，会使筋脉败坏，发生弛纵，精神受损。因此谨慎地调和五味，会使骨骼强健，筋脉柔和，气血通畅，腠理致密，这样，骨气就精强有力。所以重视养生之道，并且依照正确的方法加以实行，就会长期保有天赋的生命力。
赏析
李经纬、邓铁涛《中医大辞典》：“生气，指人的生命活动。天，指自然界。本篇论述了人的生命活动与自然界的变化有着密切相通的关系。内容主要是运用阴阳理论，从生理病理两个方面来阐述人体与自然的联系。其中列举了许多种疾病，着重说明阳气失常在病理上的作用，指出阴阳协调的重要性。”
《生气通天论》是阐述养生理论，对《上古天真论》指出的“法于阴阳，和于术数，饮食有节，起居有常，不妄作劳”的法则，用本篇论文作出了进一步的解说。结合临床病因和人体阴阳原理，指出了在适应天之五运六气、清静环境、日夜作息、饮食五味等方面的重要作用和具体注意事宜。
而本文的要点是：
一、人的生命活动与自然界有着密切关系，这是“天人相应”的观点，为全篇的中心思想。
二、指出人身阳气的重要性，并详细讨论由于种种原因而使阳气受伤引起的病变。
三、指出人身的阴阳平衡协调，是维持健康的重要因素。
四、指出四时气候和饮食五味都能影响五脏而致病。