【专家论坛】自身免疫性肝病2016年研究进展

文章来源：中华肝脏病杂志, 2017,25(02): 100-104

作者：李博 王绮夏 马雄

摘要

自身免疫性肝病是一组由异常自身免疫介导的肝胆炎症性损伤，主要包括自身免疫性肝炎、原发性胆汁性胆管炎及原发性硬化性胆管炎等。作为非病毒性肝病的重要成员，自身免疫性肝病的诊断与治疗日益成为肝病领域的突出问题之一。2016年，自身免疫性肝病在临床和基础研究方面又有了许多新进展，包括奥贝胆酸的临床III期试验，UK-PBC危险评分的提出，以及原发性硬化性胆管炎相关的肠道微生态研究等。现就自身免疫性肝病2016年的诊疗与研究进展进行介绍。

自身免疫性肝病主要包括自身免疫性肝炎（autoimmune hepatitis，AIH）、原发性胆汁性胆管炎（primary biliary cirrhosis，PBC）以及原发性硬化性胆管炎（primary sclerosing cholangitis，PSC）。但各个疾病在发病机制、临床表现、治疗及预后方面均有各自的特点。

1．AIH：

随着非酒精性脂肪性肝病的发病率逐年升高，肝脏本身的代谢性损伤是否会对自身免疫性肝病造成影响成为了研究者们关注的问题。在一项回顾性研究^[1]中，26/54（48%）例经病理学确诊的非酒精性脂肪性肝炎患者血清抗核抗体(antinuclear antibody，ANA)或抗线粒体抗体（anti-mitochondrial antibody，AMA）阳性，组织学上也表现出与AIH或PBC重叠的征象。Müller等^[2]在CYP2D6小鼠模型实验中发现，与正常饮食的小鼠相比，给予高脂饮食的CYP2D6小鼠其AIH表型明显加重，提示非酒精性脂肪性肝病等肝脏代谢性疾病的背景可能促进肝内自身免疫性疾病如AIH的发生及发展。

临床方面，抗平滑肌抗体（anti-smooth muscle antibody，SMA）阳性是1型AIH的主要诊断依据之一，但对于肝生物化学指标正常者，SMA阳性的临床意义仍不清楚。针对该问题，最近一项回顾性研究的结果给出了答案：202例血清丙氨酸氨基转移酶（alanine aminotransferase，ALT）正常（< 55 IU/L）的SMA阳性受试者在长达12年的随访中，仅1例被诊断为AIH，而45例初始ALT升高的SMA阳性患者，22%随后被诊断为AIH^[3]。也就是说，SMA阳性对于ALT升高的患者被诊断为AIH的阳性预测值约为22%，但对于ALT正常者其阳性预测值不及0.5%。因此，该研究建议SMA阳性且肝生物化学指标正常者只需每年随访1次肝脏生物化学指标。

瞬时弹性测定在评价AIH患者肝纤维化程度方面也有较好表现^[4,5]。肝硬度测定与AIH患者组织学纤维化分期具有良好相关性，使用16 kPa这一分界值诊断肝硬化的受试者工作特征曲线下面积达0.95。值得注意的是，肝脏炎症在免疫抑制治疗前3个月对肝硬度测定值存在较大影响。因此，Hartl等^[4]提出，AIH患者经免疫抑制治疗6个月后进行的肝硬度测定能更加准确地反映肝纤维化的严重程度。我们小组在中国的AIH患者中也得到了相似的验证结果，但肝纤维化F4期的诊断临界值为12.50 kPa（受试者工作特征曲线下面积为0.914）^[5]。

治疗方面，尽管泼尼松（龙）单用或联合硫唑嘌呤方案的使用大大提高了AIH患者的生存率，但仍有15%～20%的AIH患者对传统治疗应答不理想或不耐受。对这部分患者，吗替麦考酚酯可作为替代药物使用^[6]。除此之外，最近另一项回顾性研究结果显示6-疏基嘌呤或可作为AIH治疗的二线药物^[7]。该研究中纳入的2例对硫唑嘌呤不应答的AIH患者在使用6-疏基嘌呤后仍然无应答，但在20例硫唑嘌呤不耐受的AIH患者中，15例（75%）对6-疏基嘌呤治疗耐受并且8例在生物化学水平上完全应答，另外5例患者因药物不良反应停用6-疏基嘌呤（胃肠道反应4例，白细胞减少1例）。考虑到吗替麦考酚酯的较高成本和致畸可能，6-疏基嘌呤或可作为硫唑嘌呤不耐受者的替代药物，但这还需要更大样本的前瞻性试验验证。

此外，AIH治疗面临的另一大难题是撤药后的复发。一项多中心的回顾性研究结果显示，59%长期缓解的AIH患者在撤除常规免疫抑制剂后1年需再次治疗，2年和3年后的复发率分别增长至73%和81%，因而得出AIH患者撤药后的复发几乎不可避免的结论^[8]。最近一项针对吗替麦考酚酯长期疗效的真实世界研究结果^[9]显示，78/109（71.6%）AIH患者对泼尼松（龙）联合吗替麦考酚酯治疗完全应答，61/78（78.2%）在泼尼松(龙)撤除后维持缓解。更重要的是，完全撤除免疫抑制剂24个月（2～129个月）后仍有30/40（75%）的患者维持缓解，优于常规治疗撤药后的情况。与维持缓解有关的因素除了更长期的吗替麦考酚酯治疗外，还包括更高的基线ALT值，治疗6个月后更低的免疫球蛋白G水平以及组织学更明显的改善。研究结果提示激素联合吗替麦考酚酯治疗AIH的长期疗效可能优于传统治疗方案。

临床上存在一部分AIH患者在诊断时就已经进展至肝硬化失代偿期，在此类患者中使用激素治疗的效果尚不明确。我们课题组通过回顾性分析82例AIH肝硬化失代偿患者发现，64例使用小剂量糖皮质激素（强的松龙15～20 mg/d）治疗的患者总体生存情况显著优于18例未使用激素的患者^[10]。其中，40例使用激素治疗后逆转回肝硬化代偿期，15例可继续维持在失代偿期，9例因肝脏疾病死亡或行肝移植。激素治疗开始后第7天总胆红素值的改变（与治疗前基线值相比较）对治疗结果具有较好的预测价值，可用于指导临床继续激素治疗或及时转换为其他方案。同时需密切观察和处理糖皮质激素所致的不良反应，特别是肺部感染的发生。

2．PBC：

PBC疾病的一大特点是患者性别的不均衡，女性与男性患者的比例几乎达到10∶1，但之前PBC研究中使用的动物模型尚无一种能模拟PBC的女性患病优势。最近一项研究在该领域有了新突破^[11]。通过敲除干扰素γ 3'端非编码区的腺嘌呤/尿嘧啶富集原件使小鼠长期表达干扰素γ，研究者们得到了雌性发病优势的PBC小鼠模型。这些敲除干扰素γ 3’端非编码区的腺嘌呤/尿嘧啶富集原件雌性小鼠不仅表现出总胆汁酸水平明显升高、门管区炎症浸润、小胆管损伤以及后期肝脏轻度纤维化改变外，还自发产生以抗PDC-E2为主的抗线粒体抗体。相反，雄性小鼠病情轻微，少量的抗线粒体抗体在产生不久后消失。值得注意的是，该模型中的雌性小鼠不仅血清干扰素γ浓度更高，干扰素γ相关信号通路也更占优势，同时雌性与雄性小鼠的基因表达特点存在较大差异，提示干扰素γ可能与PBC的致病机制相关。该雌性患病优势的PBC小鼠模型的出现将有利于今后PBC新药的研究开发与临床试验。

临床方面，部分PBC患者血清AMA阳性的出现可早于生物化学和组织学异常，因此，对于尚未出现PBC临床征象的患者，AMA检测阳性的意义引起了研究者的关注。尽管对碱性磷酸酶异常升高的患者来说，AMA阳性诊断PBC的特异度很高（≥95%），甚至不需要肝活组织检查加以确诊。但最近法国一项大规模的前瞻性研究结果^[12]显示，720例AMA阳性的患者中除去既往病史已确诊的PBC外，近一半（229例）患者并不能确立PBC诊断。在接下来5年的随访中，这部分碱性磷酸酶水平正常、无肝硬化的AMA阳性者其PBC的发病率仅为16%，远低于之前文献报道的数据^[13]。

此外，继Barcelona, ParisⅠ, Rotterdam, Toronto, ParisⅡ以及GLOBE评分等多项评估PBC患者长期预后的标准^[14]之后，2016年UK-PBC危险评分被提出^[15]。相较之前的标准，UK-PBC评分在考虑PBC患者对熊去氧胆酸治疗反应的基础上，融合了Trivedi等^[16]提出的ALT/血小板比危险评分，在复杂的数学模型中纳入了患者基线的白蛋白、血小板水平，以及经熊去氧胆酸治疗12个月后的胆红素、转氨酶和碱性磷酸酶水平这5项预测指标，从而对患者5年、10年和15年发生肝移植或肝病相关死亡的风险进行精确的评估（受试者工作特征曲线下面积> 0.9），优于现存的风险评估标准。但是，该研究没有指出临床医生应该如何根据计算出的分数将PBC患者进行简单的危险分层，即患者分为几层和各层分数截点尚未明确。我们小组最近在中国的PBC患者群中验证了GLOBE评分和UK-PBC评分。通过回顾分析2004年至2016年间就诊的276例PBC患者（包括133例抗gp210阳性的患者和143例抗gp210阴性的患者），发现GLOBE评分和UK-PBC评分对中国PBC患者的5年预后具有良好的预测价值（受试者工作特征曲线下面积分别为0.901和0.924）。GLOBE评分< 0.850和UK-PBC评分> 0.0578提示临床预后较差。此外，我们发现抗gp210阳性的PBC患者胆汁淤积更加严重，临床长期预后也较差。作为疾病的危险因素之一，抗gp210抗体与肝硬化，白蛋白≤40 g/L和血小板计数≤153×10⁹具有叠加预测效应。因此，我们建议在现有的UK-PBC和GLOBE评分系统基础上加入抗gp210抗体这一预测指标。

2016年PBC治疗方面的研究也有一定进展。在PSC和PBC等自身免疫性胆汁淤积性疾病中，Th1和Th17相关的免疫反应占主导地位，近来的基因组联合分析研究进一步证实了白细胞介素-2/Th1和白细胞介素-23/Th17在致病过程中的作用。基于以上机制，一项多中心开放标签的验证试验使用优特克单抗（Ustekinumab）——抗白细胞介素-12/23的单克隆抗体治疗20位UDCA应答不佳的PBC患者^[17]。但令人遗憾的是，经过为期28周的治疗后，患者血清碱性磷酸酶水平没有明显下降，并无患者达到预期疗效。

与之相反的是，奥贝胆酸（obeticholic acid，OCA）作为治疗PBC的新药，通过了随机、双盲的临床III期试验^[18]。该试验纳入了217例熊去氧胆酸应答不佳或不耐受的PBC患者，随机分为3组：奥贝胆酸10 mg组、奥贝胆酸5～10 mg组以及安慰剂组。其中93%的患者仍使用UDCA作为基础治疗。将奥贝胆酸治疗有效的标准定义为12个月后患者碱性磷酸酶水平低于正常上限1.67倍，并较基线水平下降至少15%，和总胆红素水平正常。12个月后10 mg组和5～10 mg组达到标准的患者分别为47%和46%，显著高于安慰剂组（10%）。与之前试验结果相似，轻、中度的皮肤瘙痒是奥贝胆酸最常见的不良反应，特别是在OCA剂量较大的10 mg组。

同时，Hepatology上一项研究通过建立数学模型，对奥贝胆酸联合UDCA治疗的长期临床疗效和成本效益进行预测分析结果显示，OCA+UDCA治疗可降低PBC患者15年的累积肝硬化失代偿率、肝癌发生率、肝移植率和肝病相关死亡率，并提高15年无移植生存率。但考虑到OCA目前每年高达69 350美元的治疗费用，其成本效益仍有待提高^[19]。

3．PSC：

PSC患者中炎症性肠病（inflammatory bowel disease，IBD）发生率可高达60%～80%，正是这2种肠肝疾病间存在的特殊联系使得近年来围绕PSC的肠道微生态研究成为热点。但目前研究中观察到的PSC患者肠道微生态的改变究竟是引起PSC的病因还是单纯受到PSC疾病影响后的表现，至今仍无定论。2016年多项独立性研究得出了并不完全一致的结果^{[20,21,22,23,24]}，各研究中PSC患者样本量从12例到85例不等，主要结论包括：PSC患者肠道微生态的多样性较单纯IBD患者和健康对照组降低，并且表现出独特的肠道微生物群落构成，但各研究中提出的PSC特异的菌群种属改变不尽相同（表1）。显然，为了得到更可靠的结论，还需要未来多中心、更大样本的前瞻性研究。此外，尽管有文献报道抗生素可能改善PSC患者的ALP水平，但需要注意的是，长期使用抗生素也可能增加患者肠道微生态的紊乱，从而失去肠道共生菌及其代谢物对PSC等胆管疾病的保护性作用，这在最近一项动物实验中已有证实^[25]。

将10例PSC-IBD患者的配对肝脏和肠道T淋巴细胞受体库进行高通量测序研究的结果^[26]显示，PSC-IBD患者肠道和肝脏浸润的记忆T淋巴细胞受体质量叠率达9.7%（4.7%～19.9%），远高于对照组的结肠癌患者。这些肝脏和肠道共有的T淋巴细胞克隆型分别占PSC-IBD患者肝脏和肠道记忆T淋巴细胞的16%（8.7%～32.6%）和15%（5.9%～26.3%），从一方面证实了PSC-IBD患者的肝脏和肠道浸润T淋巴细胞可能识别相同抗原从而引发免疫反应的猜想。

临床方面，挪威一项对IBD患者长期随访的研究结果引发了IBD患者PSC发生率的讨论。过去文献报道，约0.8%～2.4%的IBD患者合并PSC。但在该研究中，使用磁共振胆管（MRC）筛查IBD患者PSC样胆道改变的阳性率为24/322（7.5%），几乎是之前报道的3倍^[27]。其中17例（70.1%）首次经MRC诊断的PSC患者并无相关的肝病临床症状或生物化学异常，但其肠道炎症情况较MRC筛查正常的IBD患者进展程度更甚（更多全结肠炎、持续性结肠症状以及更高的结肠切除率），提示这部分IBD患者可能需要临床更密切的监测。但由于这些亚临床PSC患者诊断后的随访时间较短，对IBD患者行常规MRC筛查的益处目前仍不明确^[27,28]。

相对AIH和PBC而言，PSC患者预后较差，通常在10～20年发展至进展期肝硬化或终末期肝病，但目前尚没有统一的方法预测PSC患者的长期预后。近来，Ehlken等^[29]提出诊断时脾长度> 120 mm的PSC患者临床预后较差，中位生存率仅5.2年。此外，影响PSC患者长期生存的主要原因之一是肝胆系恶性肿瘤的发生。据文献报道，约15%的PSC患者并发胆管癌（cholangiocarcinoma，CCA），其中高达50%的胆管癌是与PSC同时诊断或在PSC诊断后1年内发现，此后PSC患者胆管癌的年发病率稳定在0.5%～1%。因此，对PSC患者长期预后特别是针对胆管癌的发生进行危险分层成为了关注焦点。通过回顾2005年至2013在Mayo诊所就诊的300例PSC-IBD患者，最近一项研究结果提示，长期持续的IBD与PSC-IBD患者发生CCA的风险升高相关，且行结肠切除手术后并不能降低这群患者患CCA的风险^[30]。此外，Jendrek等^[31]发现，超过50%的PSC患者存在抗GP2免疫球蛋白A阳性，这与是否并发IBD无关。相较抗体阴性的患者，抗GP2 IgA阳性的PSC患者胆管疾病表型更加严重。更重要的是，该抗体阳性与PSC患者CCA的发生率相关，且不受患者疾病的持续时间、胆红素水平和年龄的影响，提示抗GP2 IgA的检测或可用于PSC患者临床的危险分层。

部分PSC患者因并发IBD或重叠AIH需长期使用硫唑嘌呤等免疫抑制剂。随之而来的问题是，硫唑嘌呤的使用是否会增加PSC患者患胆管癌的风险？最近一项研究给出了答案。Zenouzi等^[32]通过回顾分析欧洲3所三级诊疗中心的共638例PSC患者结果显示，与未使用硫唑嘌呤的PSC患者胆管癌率6.8%相比，91例使用硫唑嘌呤治疗超过91 d的患者胆管癌发生率仅为3.3%。除硫唑嘌呤使用外，PSC患者性别、并发IBD或AIH都不影响胆管癌的发生，而唯一增加患胆管癌风险的因素是患者诊断时年龄> 35岁。因此，尚没有充足证据表明硫唑嘌呤的使用会增加PSC患者胆管癌的发生率。

正常情况下，肝胆分泌的胆汁酸超过95%经胆肠循环后被重吸收利用，通过抑制回肠末端的胆汁酸转运体（apical sodium-dependent bile acid transporter，ASBT）理论上可以缩小胆汁酸池，从而延缓疾病进展。Miethke等^[33]在mdr2敲除的小鼠模型上验证了这一猜想。经ASBT小分子抑制剂SC-435处理2周后的mdr2-/-小鼠，相较对照组小鼠血清生物化学水平（ALT、碱性磷酸酶和总胆红素）以及肝组织学均有明显改善，同时伴随肝促纤维化基因表达下调、抗炎症基因和抗纤维化基因表达上调。该结果并非偶然，在mdr2-/-小鼠模型中使用另一种ASBT抑制剂A4250也得到了相似的保护性结果^[34]，提示抑制ASBT可能成为PSC等胆汁淤积性肝病的治疗方向之一。

参考文献（略）