中毒性脑损伤的神经影像学表现（二）
作者：李蒙蒙 卢丹丹 万莉 保定市第一中心医院（排名不分先后）春花秋实 校审
编者：本文的图片均已秒杀过，但没有具体描述，由于本文在临床上有重要意义仍值得仔细阅读，特此向三位译者和王佩老师表现感谢！
铜
铜是细胞呼吸中必不可缺少的辅助因子，还可参与自由基防御、神经递质功能、结缔组织合成与细胞铁代谢。Wilson病是由于铜蓝蛋白代谢异常而导致铜在肝脏、角膜和脑中的异常沉积。MRI上通常显示壳核外缘、丘脑腹侧核和苍白球T2高信号（图5），脑干可见特性“大熊猫脸”的标志（即被盖高信号，红核豁免，下丘低信号，网状结构外侧部正常）。此外，中脑导水管周围灰质、脑桥被盖和齿状核也可能出现异常高信号。当存在这样的临床影像表现时，可很典型的Wilson病；然而，在急性期，要和日本脑炎鉴别，可能是困难的。Wilson病患者丘脑后外侧核不累及，日本脑炎几乎总受累。
图5 Wilson病 本例Wilson病患者在尾状核头（红色箭头）和壳核（白色箭头）T1和T2高信号（A-C）。弥散增高，ADC值升高（D和E）。
乳 酸
乳酸可在多种疾病中升高。MELAS和糖尿病酮症酸中毒通常表现为乳酸增多和相关的神经影像表现。MELAS卒中样病变是因为是暂时的可逆的，不沿血管分布（图6）。DWI显示在大脑皮层、脑桥和中脑被盖持续高信号，而在相应受累区域低ADC值，提示细胞毒性水肿。该综合征急性期ADC值也可增加，但ADC值的增加对于这种疾病并不特异。MELAS的特点是MRS乳酸峰值升高。推荐使用多体素波普中间TE值，因为乳酸可能仅在脑脊液中升高，而在脑组织正常。小脑萎缩可能是乳酸水平升高的儿童唯一的核磁影像发现，尤其是患有MELAS的儿童。
很难去解释临床和试验异常方面表现的严重程度。在临床上，有两大类：一种没有任何后遗症或轻度功能障碍，另一种严重功能障碍或死亡。第一类患者通常显示正常MRI表现或苍白球轻微异常或1个其它区域（基底节结构，白质或皮层）并最终可完全恢复。预后不良的病人在几个区域的异常。在预后不良组，较少的病灶与良好的功能预后相关。
图6 MELAS 男性，22岁，诊断为MELAS，表现为搏动性头痛，意识障碍，感觉性失语。核磁示FLAIR高信号（A）和弥散受限（B），提示右颞叶细胞毒性水肿（白色箭头）。9个月后，患者再次出现类似症状，MRI示对侧颞叶细胞毒性水肿（C和D红色箭头），右边无残留脑软化灶。
图7 MELAS 矢状T1WI和轴位T2加权（B和C）像示在9岁MELAS男孩弥漫性小脑萎缩。
酮 体
酮病是最常见的糖尿病并发症，但亦可见于其它多种情况。糖尿病酮症酸中毒时高血糖和酮症引起的氧化应激酮可促使乳酸产生增多和炎症反应的发生，从而导致弥漫性血管损伤。DKA最常见的颅内并发症是脑水肿，这是导致约25%病例发病和死亡的首要原因。不常见的表现包括急性酮症酸中毒发作时会增加急性缺血或出血性卒中的风险。PWI和DWI是检测脑水肿和/或中风的高灵敏、特异性技术。在没有脑梗死的情况下，轻度的的脑沟和脑室消失可能是DKA导致的脑水肿唯一征象。
外源性毒物
外源性毒物的毒性取决于各种因素包括暴露量、人体易感性、先天免疫的遗传变异等。孕期的暴露可对胎儿产生一系列有害的影响，但这些方面不在讨论。我们将讨论以下外源性神经毒物及其相关临床表现：一氧化碳、酒精、可卡因、海洛因、甲氨蝶呤、环孢素、抗癫痫药物。
一氧化碳
一氧化碳是美国最常见的意外中毒原因。一氧化碳含量升高会引起脑水肿、急性脱髓鞘、坏死和萎缩。急性中毒导致T2高信号，T1低信号，有或无累及苍白球的弥散受限。梯度回波成像有助于出血坏死的检测。更广泛的损伤导致尾状核、壳核、半卵圆中心、大脑皮层（图8）和脑室周围白质异常。一氧化碳中毒的晚期可能仅遗留苍白球软化灶（图9）。
图8.急性一氧化碳中毒。轴向T2（A），GRE（B）和DWI / ADC图像（C和D）显示对称性的基底节，丘脑和枕叶高信号及弥散受限。
图9.一氧化碳中毒。轴向FLAIR（A），T2（B）和T1WI（C）显示苍白球双侧和对称性的脑软化灶及神经胶质细胞增生（红色箭头）,患者为一名有一氧化碳中毒病史的45岁女子
药物滥用
酒精（乙醇）是最常见的外源性毒物之一。乙醇可能会通过不同的机制影响中枢神经系统：直接神经毒性，继发性营养不良，和肝功能不全。过量的慢性酒精摄入与严重的脑萎缩，白质退变及相关的认知和运动功能损伤有关。慢性酒精中毒患者大脑半球中皮层灰质和白质的体积减少。早期主要的萎缩发生在蚓部和小脑半球，最后阶段整体萎缩。在幕上脑组织中，主要的脑萎缩发生在额叶皮质。影响部位还包括记忆结构，如海马，乳头体，丘脑和小脑皮质。慢性酒精摄入可能引起神经营养因子的可利用下降，这又导致慢性酒精中毒的并发症，即WE，MBD和ODMS。
WE
酒精的一个非常重要的间接作用为WE，这是由硫胺素（维生素B1）缺乏引起的。硫胺素是碳水化合物代谢中的关键辅酶，硫胺素的耗竭会导致脑乳酸酸中毒和细胞内外水肿。星形胶质细胞是硫胺素缺乏时的主要靶点，而WE的表现是神经元死亡的结果。
WE是神经科急症，如不及时治疗可能会致命。WE典型的临床三联征包括眼部异常（眼球震颤、共轭凝视麻痹，眼肌麻痹）、共济失调、精神状态改变。MR显示脑室周围白质、丘脑和下丘脑、乳头体、中脑导水管周围灰质对称性的T2高信号；这些是酒精导致的WE的特征性改变（图10）。另一方面，在酒精和非酒精性的WE中也可有小脑上蚓部和小脑齿状核的受累。在酒精性WE中有一个特殊的表现，急性期可以出现乳头体明显增强，有时可不伴T2信号异常。在慢性酒精性WE病例中，T2高信号在脑室和导水管周围区域明显变少了，而穹窿和乳头体的萎缩变得更加明显。非酒精性WE患者的特征是颅神经核、小脑、红核、齿状核、穹窿、胼胝体压部、大脑皮层和基底节等部位选择性的受累。仅在儿童患者中发现壳核受累的对称性基底节改变。WE患者影像显示在硫胺素治疗后病灶消失。
图 10. 40岁女性WE患者的轴向FLAIR（A-C）和DWI图像（D和E），显示额叶皮质（红色箭头），丘脑室旁（白色箭头），海马（黑色箭头）和中脑导水管周围灰质（蓝色箭头），FLAIR高信号和弥散受限。
MBD
MBD是慢性酒精中毒的罕见并发症。意大利病理学家Marchiafava和Bignami在1903年描述了3名酗酒者因癫痫发作和昏迷而死亡的案例。每个病人，胼胝体的中间三分之二都严重坏死。虽然最初报道MBD是发生在饮用廉价红酒的意大利男子身上，但任何慢性酒精中毒患者都可能导致MBD。MBD是一种脱髓鞘病，从神经性厌食症中可看出，营养不良可以导致MBD。治疗包含B族维生素和叶酸。通常情况下，病人表现为胼胝体异常，其中出血坏死导致囊性空腔的形成，将胼胝体分为三层（即所谓的层状坏死）
图11 MBD。轴向FLAIR图像（A-C）一个55岁的男性MBD患者整个胼胝体显示特征的高信号（黑箭头）。此外，双侧壳核（A，红箭头）和白质受累。DWI显示高信号（D）ADC值没有下降（E），提示T2穿透效应。
ODMS
ODMS（之前称为中央脑桥髓鞘溶解症）是血浆渗透压显著改变的结果。典型病因是由于快速纠正慢性低钠血症而发生的。诱发因素包括慢性酒精中毒，肝移植，营养不良或慢性衰竭。推测是为了应对低钠血症，大脑进行适应性调整，过低的脑容量变为正常。然而，如果慢性低钠血症纠正太快，这种适应性的调整将使大脑容易受损。
急性脱髓鞘通常发生在脑桥内，脑桥外结构包括基底节，丘脑，大脑深部白质，胼胝体，以及不常见的外侧膝状体、海马等也可受累。脑桥外受累在酒精中毒相关的ODMS很少见。
MR特征性成像表现为脑桥中央的T2和FLAIR高信号，保留了腹外侧脑桥和皮质脊髓束（图12）。在急性期（图12）可以看到弥散受限，从而能够区分ODMS与其他脑桥病变（如肿瘤，急性播散性脑脊髓炎和多发性硬化）。GRE无磁敏感性伪影，可区别于出血性梗死或海绵状血管瘤。
娱乐毒品
可卡因：可卡因为高脂溶性物质，可在细胞膜上迅速扩散。这种机制会导致以下表现，包括颅脑磁共振成像可见的血管痉挛（图13），血小板聚集，高血压和继发代谢产物的形成。可卡因中毒的中枢神经系统表现包括：脑水肿、急性脑梗死、出血、PRES，慢性白质缺血。在可卡因滥用者的记录中曾发现有脊髓发作性缺血或血栓的表现（图14），急性非外伤性脊髓病的病人需要和此病相鉴别，尤其是慢性可卡因滥用的人群。可卡因可导致高血压危象，会进一步导致PRES.
图13：可卡因滥用者：35岁可卡因滥用患者，不适感，急性精神错乱状态。FLAIR（a）、T2（b）和DWI / ADC （C和D）提示急性内侧延髓梗死（C中箭头所指部分），脑血管造影提示弥漫性基底动脉痉挛。
图14：可卡因滥用者：59岁的慢性可卡因摄入者，可卡因注射后立即出现轻度的上肢无力。T2矢状位（A）和GRE（B-E）显示长颈髓节段（C2–C7）中央和后索高信号（白色箭头）后期的图像提示相对完全的信号强度异常。
海洛因
海洛因可以导致急性或慢性的脑损伤，包括：脑血管病、脑白质病和脑萎缩。缺血是最常见的急性脑血管并发症，这与海洛因可导致急性可逆性脑血管收缩有关。海洛因本身导致的免疫介导的炎性反应或者来源于不纯的添加剂引发的血管炎性改变，结晶添加剂可导致的栓塞事件。
吸入预热的海洛因会导致亚急性的脑白质病，又称为“'追龙”，临床分期描有如下三期：
第一期：小脑症状，主要表现为共济失调或者小脑中风的表现，如：头痛、恶心、眩晕、眼震、构音障碍，吞咽困难，眼睑下垂，手臂无力或笨拙，甚至昏迷。
第二期：小脑和锥体外系症状。锥体外系症状包括各种运动障碍性疾病，如急性肌张力障碍反应，假性帕金森综合征或静坐不能。
第三期：伸展痉挛和运动不能，或者低渗性缄默症
追龙特征性的表现为半卵圆中心和小脑白质、内囊后肢在T2/FLRIR像中为高信号，内囊前肢豁免。皮质下白质[16]和小脑齿状核多不受累。
图15 海洛因中毒。患者为吸食海洛因中毒患者。深部白质弥漫性T2（A）和FLAIR高信号（B）（白色箭头）与稍短T1信号（C）。注意：FLAIR图像（D和E）中可见脑桥和小脑白质的轻微受累。
图16：海洛因中毒 35岁男性因吸食海洛因中毒。MR成像显示（A和B）在脑室周围和深部白质高信号（箭头）和相应的轻度的弥散受限（C和D），与白质缺血/梗死一致。注意皮质下白质保留。