【病例分享】“钟”意的样子你都有

钟先生（化名）是肾内科的一名老病友了，二十多年前当时钟先生年仅三十多岁，因泡沫尿在外院诊断为慢性肾小球肾炎，从此开始了漫漫就医之路，辗转上海各家医院，一边工作一边服药治疗。近十年来开始出现肾功能减退，一直在我院CKD门诊随访.病情逐步进展为尿毒症，2019年9月不得不开始接受血液透析治疗，每周3次。就这样，他风雨无阻的坚持透析还坚持工作，生活也与正常人一样。

然而，CKD不仅影响肾功能，还容易出现全身各个脏器的受累，钟先生同时还患有高血压，贫血，并且开始出现继发性甲状旁腺功能亢进症。由于血磷的日趋升高，患者出现严重的皮肤瘙痒，双下肢骨痛，夜间坐卧不安、辗转反侧彻夜难眠，严重影响了工作和生活，甚至一度对生活丧失了信心。透析时，时常看到钟先生皮肤布满抓痕，精神状态极差。

诊治经过

钟先生2019年9月入院时，查血钙2.05 mmol/L，血磷2.38 mmol/L，血iPTH 300.23 pg/ml，钙磷乘积60.46 mg2/dl2，ALP 89.6 U/L，诊断为慢性肾脏病G5d期、慢性肾小球肾炎、继发性甲状旁腺功能亢进症。透析方案为HD每周3次，HDF每周1次。药物治疗采用口服醋酸钙 4片tid +骨化三醇0.25 μg/d的治疗方案。透析前半年血钙控制在2.24-2.34 mmol/L，血iPTH控制在250-300 pg/ml，但血磷控制一直不太理想在2.16-3.12 mmol/L。

随着透析龄的增加，持续性的高磷血症给钟先生带来一系列并发症，严重影响钟先生的生活质量。同时，钟先生的iPTH水平也逐渐升高。2020年3月入院时，复查血钙2.13 mmol/L，血磷2.58 mmol/L，血iPTH 414.5 pg/ml，钙磷乘积64.89 mg2/dl2，ALP 90.5 U/L，因此，我们决定采用拟钙剂西那卡塞+小剂量活性维生素D治疗，方案为口服西那卡塞25mg qd+骨化三醇0.25 μg/d，同时口服醋酸钙 4片tid降磷，钟先生的血磷和血iPTH水平得到了有效控制，持续性的高磷血症得到了缓解。

经过一段时间的治疗后，患者CKD-MBD各项指标都得到了有效控制。血清iPTH控制在150pg/ml，血钙和血磷也控制在正常范围内。目前，钟先生身体状况良好，各项并发症得到有效控制，皮肤瘙痒消失，失眠症状消失，精神状态得到极大好转，恢复了往日的开朗和健谈，整个人仿佛从之前的痛苦获得了新生，身为医护人员的我们真心为他感到高兴。

治疗心得

SHPT是透析患者常见并严重影响预后和生活质量的并发症之一，与皮肤瘙痒、骨痛、骨折、心血管疾病、死亡等终点事件息息相关；早期重视、早期干预，更早获益，强调的是对钙、磷、PTH的综合管理。传统活性维生素D单独治疗虽能降低iPTH，但有升高血钙、增加钙化风险的可能，西那卡塞+小剂量活性维生素D可同时降低iPTH、钙、磷和钙磷乘积，可以显著改善临床症状，提高患者生活质量。

该患者出现iPTH上升趋势，因此我们尽早启用西那卡塞和骨化三醇联合治疗，避免iPTH进一步升高，取得满意的疗效，在达到靶目标后不应急于停药，避免iPTH 反弹。

作者简介

邬碧波主任 

主任医师，医学硕士，医院管理硕士

现任上海市静安区闸北中心医院肾内科副主任，从事肾脏病临床、教学及科研工作30年，在血液透析相关并发症诊治方面积累了丰富的临床经验。在核心期刊发表论文66篇，SCI收录1篇。主持上海市科委科研课题2项、上海市卫健委科研课题5项、区科委科研课题20项，获上海市医学科技奖1项、发明专利1项。