《伤寒论》“六味小柴胡汤”医案3则
熊兴江中国中医科学院广安门医院
魏戌中国中医科学院望
六味小柴胡汤出自《伤寒论》第96条小柴胡汤方后加减法，即“伤寒五六日，中风，往来寒热，胸胁苦满，默默不欲饮食，心烦喜呕，或胸中烦而不呕，或渴，或腹中痛，或胁下痞硬，或心下悸，小便不利，或不渴，身有微热，或咳者，与小柴胡汤主之……若咳者，去人参、大枣、生姜，加五味子半升，干姜二两”，方药组成有：柴胡、黄芩、半夏、甘草、干姜、五味子，因其为小柴胡汤的加减方，且由六味药物组成，故笔者将其称为“六味小柴胡汤”。该方原文主治邪在少阳，胆失疏泄，影响三焦通调水道功能，水饮内停犯肺的咳嗽，笔者运用本方治疗外感发热、急慢性支气管炎、过敏性鼻炎、急慢性胃肠炎等疾病，均取得较好疗效，现将对本方证的认识及临床运用心得略述如下。
病案举隅
1急性支气管炎
王某，女，73岁。2008年2月13日就诊。
主诉：咳嗽一月余。患者1月前受凉后出现恶寒、低热、咳嗽，经口服消炎西药后恶寒发热均消，但咳嗽未见好转。刻下症见：咳嗽频作，咳声稍嘶哑，痰量极少；神情低落，不欲多言语，不思饮食，口淡无味，口干，饮水不多；夜间睡眠微有汗出，大便稀溏，气味不重，每日一次，小便正常；舌痛较甚，舌质红，舌中有裂纹，舌前少苔，脉沉细。西医诊断：急性支气管炎；中医诊断：咳嗽，证属邪在少阳的寒咳兼见肺阴不足。拟六味小柴胡汤加味，处方：柴胡12克，黄芩10克，制半夏10克，干姜6克，五味子6克，生甘草6克，北沙参12克，麦冬10克。一剂药后，患者夜间全身汗出，咳嗽十去其八，三剂后咳嗽、夜汗止，食欲恢复，大便正常，唯遗舌痛未愈。
按：运用本方治疗咳嗽早有记载，《苏沈良方》卷三“解伤寒小柴胡汤”条记载“元祐二年，时行无少长皆咳，服此（笔者注：六味小柴胡汤）皆愈”。该患者神情低落，不欲多言语，不思饮食，口淡无味类似条文中描述的“默默不欲饮食”，根据“伤寒中风，有柴胡证，但见一证便是，不必悉具”原则，辨为邪在少阳证；兼见咳嗽经久不愈，大便稀溏，气味不重，是有寒邪在中上二焦，这是典型的六味小柴胡汤证；咳嗽声音稍嘶哑，口干，夜间汗出，舌前少苔是咳嗽日久耗伤肺阴之象，为沙参、麦冬证。患者虽然病情简单，但却是寒热虚实错杂。药后患者夜间全身出汗说明少阳枢机条畅，三焦气化正常，这与阳明病“胁下硬满，不大便而呕，舌上白胎”用小柴胡汤后“上焦得通，津液得下，胃气因和，身濈然汗出而解”有异曲同工之妙。一剂药后咳嗽十去其八，三剂咳止提示方证对应。
2上呼吸道感染
曹某，女，13岁。2009年1月20日就诊。
主诉：发热伴咳嗽两天。患者两天前受凉后出现恶寒、发热，体温持续在38.5℃以上，自服感冒清热颗粒、散力痛等中成药和西药后效果均不明显。刻下症见：时冷时热，以发热为主，烦躁不安，睡觉时喜将衣被掀起，头痛，头汗多，咳嗽，口干，咽喉疼痛，大便稀溏，气味不重。查：体温38.5℃，舌质红苔薄黄腻，脉弦数。西医诊断：上呼吸道感染；中医诊断：外感发热，证属邪在少阳兼风热袭肺。拟六味小柴胡汤合桑菊饮加减，处方：柴胡12克，黄芩10克，清半夏10克，干姜6克，五味子6克，生甘草6克，桑叶10克，菊花10克，桔梗9克，连翘9克，芦根10克，薄荷（后下）6克。患者下午6时喝第一碗汤药后自觉浑身振奋，晚上8时体温降至37.8℃，全身有放松感觉，至次日早晨除稍有咳嗽外，其余症状全部消失，体温36.8℃，舌转淡红苔薄黄，脉数转平，嘱再进汤药一剂善后，后体温再未回升。
按：患者时冷时热即是条文中的“往来寒热”，属少阳证，又因平素大便稀溏，气味不重，属中焦有寒湿，是干姜五味子证，故方以六味小柴胡汤和解少阳温中散寒止泻；但病邪不仅位于少阳，患者烦躁、头痛、头汗多、咳嗽、口干、咽痛等症状提示复有风热在表之象，是典型的桑菊饮证，故再合辛凉轻剂桑菊饮疏散风热宣肺止咳。考虑方中杏仁可以润肠通便，不宜于素有便溏患者，故去之。需要注意的是笔者认为此处并非邪在少阳的寒咳，而是风热袭肺的热咳。方中干姜五味子仅为便溏而设，非为咳嗽而施。药后疗效尚可，说明方证对应。笔者临证还发现，小柴胡汤加减方对于发热性疾病有良效，发热特点既有表现为持续高热，又有表现为不规则热，甚至还有定时发热者，不必拘泥于“寒热往来”一型。
3过敏性鼻炎
瞿某，男，14岁。2009年1月9日就诊。
主诉：鼻塞、流涕、喷嚏2年，加重3月。患者有过敏性鼻炎史2年，每天晨起鼻塞、流涕、喷嚏发作，持续1小时后方止，遇花粉、寒冷、鱼虾等刺激后加重，一直在用开瑞坦、雷诺考特喷雾剂等抗过敏药物治疗，但不能有效控制，一旦停药后立刻反复，患者全家甚以为苦。笔者曾经用麻黄汤原方控制住患者鼻炎发作，3月前因感冒发作又有加重。刻下症见：鼻塞、喷嚏、浊涕量少，晨起尤为明显；头痛，以两太阳穴处为主，汗出，咳嗽，痰量较少；胃口、睡眠尚好，大便偏稀，气味不重。查：面色偏暗，形体中等略瘦，舌质淡红，苔薄白，脉偏浮。西医诊断：过敏性鼻炎；中医诊断：鼻鼽，证属太阳少阳同病。拟六味小柴胡汤合桂枝汤，处方：柴胡10克，黄芩9克，清半夏9克，干姜6克，五味子6克，生甘草6克，桂枝10克，白芍10克，小红枣5枚，五剂。药后晨起鼻塞、浊涕消失，打喷嚏次数减少到1～2次，偶有发生，余无特殊不适。嘱患者平素加强体育锻炼，未发作时服用桂枝汤，发作时则临时调方，随访至今鼻炎未再发作。
按：患者面色偏暗，形体中等略瘦，平素汗出较多，容易头痛，鼻塞流涕喷嚏，脉搏偏浮是典型的桂枝汤方证，从体质特点上看是适合运用桂枝汤长期调理的一种类型；容易过敏，咳嗽，大便偏稀，气味不重，这是六味小柴胡汤方证。治疗时两方合用，体质与疾病同调，且平时专顾其本，发时兼顾其标，如此调理能取得一定疗效。