便秘诊治精粹
便秘是指大肠的传导失常，导致大便秘结不通，排便时间延长；或周期不长，但粪质干结，排出艰难；或粪质不硬，虽有便意，但便而不畅的一种病证。便秘是临床常见的一个病证，多由大肠积热，或气滞，或寒凝，或阴阳气血亏虚，使之所致。
《内经》称便秘为“后不利”、“大便难”，认为与脾胃受寒湿侵袭有关。《伤寒论》称便秘为“脾约”、“阴结”、“阳结”，认为其病变有寒、热、虚、实不同的发病机制，设立了承气汤的苦寒泻下，大黄附子汤的温里泻下，麻子仁丸的养阴润下，厚朴三物汤的理气通下以及蜜煎导诸法，为后世医家认识和治疗本病确立了基本原则。清·程国彭《医学心悟·大便不通》将便秘分为：“实闭，虚闭，热闭，冷闭”四种类型，并分别列出各类的症状、治法及方药，对临床治疗便秘有着重要的参考价值。
西医所称的单纯性便秘，肠易激综合征，肠道炎症恢复期，全身衰弱致排便动力减弱引起的便秘，肛裂、痔疮、直肠炎等肛门直肠疾患引起的便秘，药物引起的便秘，内分泌及代谢性疾病引起的便秘，以及肌力减退引起的便秘，均可参考本节辨证治疗。
【病因病机】 饮食入胃，经过胃的腐熟，脾的运化，吸收其精微之后，所剩糟粕，最后由大肠传送而出，而成大便。若胃肠受病，或因其他原因影响胃肠功能，则可产生便秘。
1．胃肠燥热 素体阳盛，或恣食酒浆，过食辛热厚味，以致胃肠积热；或热病之后，余热留恋，津液耗损，导致肠道失润，于是大便干结，难于排出。
2．气机郁滞 忧思过度，情志不舒，或久坐少动，致气机郁滞，使胃肠消化、通降、传导功能失常，因而糟粕内停，而成便秘。
3．阴血亏少 劳倦饮食内伤，或病后、产后，以及年老体虚之人，阴血亏损。阴虚则大肠津枯，血虚则不能滋润大肠，而成便秘。
4．阴寒凝结 外寒内侵，过食寒凉，导致阴寒凝结胃肠，使阳气不通，津液无以下行，致肠道难以传送，从而引起便秘。
5．气虚阳衰 素体阳虚、年老体弱、饮食劳倦，阳气不足，阳气虚弱则肠失温煦，大肠传导失常，大便秘结难出而发生便秘。
总的病机是大肠传导失职。
本证的病理以虚实为纲，实者在于邪滞胃肠，壅塞不通；虚者在于肠失温煦，推动无力。
病位在大肠，但与脾、胃、肝、肾、肺功能失调有密切关系。
【诊断与鉴别诊断】
1．诊断
（1）主症：大便次数减少，粪质干硬，排出困难；或排便次数不减，但粪质干燥坚硬，排出困难；或粪质并不干硬，但排出不畅，排便无力，排便时间延长。
（2）伴随症状：常兼有腹痛、腹胀、纳呆、头晕、口臭、肛裂、痔疮、排便带血等。
（3）应除外其他内科疾病中所出现的便秘症状。有正常的素体差异者，其大便周期延长，粪质并不坚硬，数日不大便而无不适感，此不属便秘病证。
2．鉴别诊断 便秘日久者，腹部于左中下腹部可扪及大小不等的包块，此时应与左中下腹的积证相鉴别。鉴别点在于通下后左中下腹部包块消失或减少的为便秘；通下后左中下腹部包块依旧不变的为积证。
【辨证论治】
辨证要点
（1）辨排便周期：便秘多数排便周期延长，一般在3日以上；也有排便周期不延长，但便结难下；更有排便周期不延长，粪质并不干硬，但排出不畅者。应当注意大便周期延长的正常素体差异者。
（2）辨粪质及排便时的情况：粪质干结坚硬，排便时肛门有灼热感为燥热内结。粪质干结，排便艰难者为阴寒凝滞。粪质不甚干结，但欲便不出，或便而不畅者为气虚。
（3）辨舌质舌苔：舌质红少津，无苔或苔少为血虚津枯。舌质淡，苔少薄为气血虚弱。舌质淡暗，苔白滑不腻为阴寒内结。舌质红，苔黄厚而垢腻，或黄燥为肠胃积热。
（4）辨腹部触诊：便秘，腹胀拒按者为实证。便秘，腹胀喜按者为虚证。
治疗要点 以通便为治疗总则。临证时应标本兼治，实者以祛邪为主，虚者以养正为先。
（一）实秘
1．肠胃积热
（1）临床表现：大便秘结，腹胀腹痛，面红身热，口干口臭，心烦不安，小便短赤；舌红苔黄燥，脉滑数。
（2）治疗原则：泻热导滞，润肠通便。
（3）代表处方：麻子仁丸：麻子仁30克，枳实、厚朴、生大黄（后下）、杏仁、芍药各10克。
（4）加减应用
①若津液已伤者，可加增液汤，以滋阴生津。
②若兼郁怒伤肝，易怒目赤者，加服更衣丸，以清肝通便。
③若燥热不甚，或药后通而不爽者，可用青麟丸，以通府缓下。
④若热势较甚，痞满燥实者，可用大承气汤，以急下存阴。
⑤若兼食滞腹痛者，加莱菔子20克，鸡肉金、槟榔各10克，以消食导滞，宽中理气。
⑥可辨证选用当归龙荟丸、黄龙汤、凉膈散。
2．气机郁滞
（1）临床表现：大便干结，或不甚干结，欲便不得出或便而不爽；腹中胀痛，肠鸣矢气，胸胁满闷，嗳气频作，食少纳呆；舌苔薄腻，脉弦。
（2）治疗原则：顺气导滞。
（3）代表处方：六磨汤：乌药、生大黄（后下）、槟榔、枳实各10克，木香6克（后下），沉香5克（后下）。
（4）加减应用
①气郁日久，郁而化火，可加黄芩、栀子、龙胆草各10克，以清肝泻火。
②呕吐者，可加代赭石20克，旋覆花、法夏各10克，以降逆止呕。
③嗳气或呃逆频繁者，加代赭石20克，柿蒂、陈皮各10克，以理气降逆。
④七情郁结，抑郁寡言者，加白芍、柴胡、合欢皮各10克，以疏肝解郁。
⑤饮食减少者，加党参、怀山药各20克，谷、麦芽各10克。
⑥跌扑损伤，腹部术后，大便秘结属气滞血瘀者，加桃仁、红花、莪术各10克，以活血化瘀。
3．阴寒积滞
（1）临床表现：大便艰涩，粪质干结；腹痛拘急，胀满拒按，胁下偏痛，手足不温，呃逆呕吐；舌苔白腻，脉弦滑。
（2）治疗原则：温里散寒，通便止痛。
（3）代表处方：大黄附子汤：生大黄（后下）、制附子各10克（先煎），细辛6克。
（4）加减应用
①可加枳实、厚朴、木香各10克，以助泻下之力。
②可加干姜10克，小茴香5克，以增散寒之功。
③心腹绞痛，口噤暴厥属大寒积聚者，可用三物备急丸，以攻逐寒积。
（二）虚秘
1．气虚
（1）临床表现：粪质并不干硬，虽有便意，但临厕努挣乏力，便难排出；汗出气短，便后乏力，面白神疲，肢倦懒言；舌淡苔白，脉弱。
（2）治疗原则：补气润肠。
（3）代表处方：黄芪汤：黄芪、麻子仁各20克，白蜜适量，陈皮10克。
（4）加减应用
①若气虚重者，可加人参、白术各10克，以增强补气之力。
②若气虚下陷脱肛者，可合用补中益气汤，以益气举陷。
③若肺气不足者，可用生脉散。
④若日久肾气不足者，可用大补元煎。
2．血虚
（1）临床表现：大便干结；面色无华，心悸气短，失睡多梦，健忘，口唇色淡；舌淡苔白，脉细。
（2）治疗原则：养血润燥。
（3）代表处方：润肠丸：麻子仁30克，枳壳、当归、生地、桃仁各10克。
（4）加减应用
①可以加何首乌、枸杞子各20克，玄参10克，以养血润燥。
②若血虚内热，可加知母、胡黄连各10克，以清虚热。
③若阴血已复，大便仍干燥者，可用五仁丸，以润肠通便。
④气血两虚时，应相兼而治，如妇人产后，气血虚弱，大便秘结，可用八珍汤加生首乌20克，桃仁10克，白蜜适量、麻子仁30克，以益气补血、润肠通便。
3．阴虚
（1）临床表现：大便干结，如羊粪状；形体消瘦，头晕耳鸣，两颧红赤，心烦少眠，潮热盗汗，腰膝酸软；舌红少苔，脉细数。
（2）治疗原则：滋阴通便。
（3）代表处方：增液汤：玄参、生地、麦冬各10克。
（4）加减应用
①可加玉竹20克，石斛20克，白芍10克助养阴之力；加火麻仁、柏子仁、瓜蒌仁增润肠之效。
②胃阴不足，口干口渴者，可用益胃汤。
③若肾阴不足，腰膝酸软者，可用六味地黄丸。
④若阴亏燥结，热盛伤津者，可用增液承气汤增水行舟。
4．阳虚
（1）临床表现：大便干或不干，排出困难；小便清长，面色?白，四肢不温，腹中冷痛，得热则减轻，腰膝冷痛；舌淡苔白，脉沉迟。
（2）治疗原则：温阳通便。
（3）代表处方：济川煎：当归、肉苁蓉、枳壳、升麻、牛膝、泽泻各10克。
（4）加减应用
①若老人虚冷便秘，可用半硫丸。
②若脾阳不足，阴寒冷积，可用温脾汤。
③若肾阳不足尚可选用肾气丸。
【其他治疗】
1．单方验方 适用于肠胃积热。
（1）玄明粉9克，温开水冲服。
（2）生大黄6克，开水泡服。
（3）番泻叶6克，开水泡服。
2．熨脐法 葱半斤，捣成饼，敷脐上，用热水袋熨葱饼上。适用于阳虚冷秘。
3．外导法
（1）《伤寒论》中的蜜煎导法，适用于各型便秘。
（2）0．1%～0．2%肥皂水，500ml，温39～40℃，灌肠，适用于各型便秘。
4．饮食疗法
（1）白木耳5克，水煎，加白糖适量，适用于阴虚肠燥之老年便秘。
（2）黑芝麻、核桃肉各30克，捣碎，用蜂蜜调食。适用于习惯性便秘。
（3）阿胶10克，葱白2根，用水煎葱白，待熟后入阿胶烊化温服，每天1次，连服数天，适用于冷秘。
（4）鲜菠菜250克，麻油15克，菠菜水煮熟用麻油拌食，每日1次，适用于热秘。
（5）黑芝麻60克捣碎，用蜂蜜50克调，再用黄芪30克煎水冲服，每日1次，适用于气虚便秘。
（6）鲜桑葚50克绞汁、用蜂蜜50克调，再用当归10克煎水冲服，每日一次，适用于气虚便秘。
【预防调摄】
1．饮食，避免过度煎炒，酒类，辛辣，亦不可过食寒凉生冷，多食粗粮蔬菜，多饮水。
2．生活，避免多坐少动，保持定时登厕。
3．情志，保持情绪安定，戒忧思郁怒。
4．便秘不可滥用泻药，用之不当，反加重便秘。
5．伤寒、热病后，或久病患者，由于进水谷而不大便者，不必急于通便，只须扶养胃气，待饮食渐增，大便自能正常。（钟洪）