五大要点，掌握《中国脑血管病临床管理指南》

一、缺血性脑血管病相关定义                                         包括三个方面：

1. 短暂性脑缺血发作（TIA）：脑、脊髓或视网膜局灶性缺血所致的、不发作急性梗死的短暂性神经功能障碍。

2. 非致残性缺血性脑血管事件（NICE）：是指不遗留神经功能残疾的缺血性脑血管病，包括以下3类人群：TIA、轻型缺血性卒中（NIHSS评分<3分或<5分）、迅速缓解且未遗留残疾的卒中，其临床特点常表现为发病时症状轻微或能够迅速完全缓解，疾病发作时不遗留或仅仅遗留轻度的神经功能缺损，不影响日常生活及工作。

3. 致残性缺血性脑血管事件（DICE）：是指发病后遗留显著残疾的缺血性脑血管事件。

二、缺血性卒中患者的急诊评估及诊断            当患者出现急性卒中的症状和体征时，首先对患者进行初步评估，评估内容包括：

1.    体格检查：生命体征、氧饱和度、心脏监护、体重记录等。

2.    实验室检查：强调血糖的重要性，其次还有国际标准化比值（INR）、肾功能、电解质、心肌缺血标志物等。除非有紧急指征需要获得心电图，胸片或放置导尿管，否则不应延误行头部CT或rt-PA静脉溶栓。

病史及影像学检查尤为重要，对表现为神经功能障碍的急性起病患者，应尽快完成病史采集，包括起病特点、诱因、最后正常时间、既往病史和用药史等，推荐使用NIHSS量表评估神经功能缺损情况。怀疑缺血注卒中患者入急诊后尽可能在30min内完成头颅影像学检查，不要因为任何“不必要的原因”而延误影像学评估。

图1：怀疑缺血性卒中患者入急诊后头颅影像学检查流程表

三、急性缺血性卒中再灌注治疗

1. 发病4.5h内患者——静脉溶栓治疗

图2：发病4.5h内缺血性卒中患者静脉溶栓管理流程

rt-PA给药剂量和方法

0.9mg/kg（最大剂量为90mg）静脉滴注，10%（最初1min内静推）+ 90%配100ml注射用水（1h静滴）。

静脉溶栓的监护及处理

1. 患者应收入神经重症监护病房或卒中单元进行监护。

2. 定期进行血压及神经功能检查，静脉溶栓治疗结束后2h内，每5min进行血压测量和神经功能评估；之后每30min一次，持续6h；之后每小时一次直至治疗结束后24h。

3. 如出现严重头痛、高血压、恶心或呕吐，或神经症状体征恶化，应立即停用溶栓药物并行头颅CT检查。

4. 如收缩压≥185mmHg或舒张压≥100mmHg，应增加血压监测次数，并给予降压药物。

5. 鼻饲管、导尿管及动脉内测压管在病情许可情况下应延迟放置。

6. 溶栓治疗24h后，给予抗血小板药物或抗凝药物前应复查头颅CT或MRI。

2. 发病6h内患者——桥接/血管内治疗

推荐意见：

1. 发病6h内，符合以下标准时，强烈推荐机械取栓治疗：①卒中前mRS评分为0-1分；②缺血性卒中由颈内动脉或大脑中动脉M1段闭塞引起；③年龄≥18岁；④NIHSS评分≥6分；⑤ASPECT评分≥6分。

2. 有血管内治疗指征的患者应尽快实施治疗。当符合静脉rt-PA溶栓标准时，应首先进行静脉溶栓治疗，同时桥接机械取栓治疗。

3. 发病6-24h内患者——血管内治疗

推荐意见：

1. 距患者最后正常时间6-16h的前循环大血管闭塞患者，当符合DAWN研究入组标准或DEFUSE 3研究入组标准时，强烈推荐机械取栓治疗。

2. 距患者最后正常时间16-24h的前循环大血管闭塞患者，当符合DAWN研究入组标准时，推荐使用机械取栓治疗。

3. 发病6-24h的急性基底动脉闭塞患者，可以考虑在影像检查评估后实施机械取栓，或者按照当地伦理委员会批准的血管内治疗RCT进行取栓。

4. 发病24h以上的大血管闭塞患者，机械取栓的获益性尚不明确。

图3：发病6-24h内缺血性卒中患者血管内治疗流程

四、急性缺血性脑血管病抗血小板聚集治疗

目前常用的抗血小板药物有四大类，不同类别作用靶点不同：

• 环氧化酶（COX-1）抑制剂：阿司匹林、吲哚布芬。

• ADP受体拮抗剂：氯吡格雷、替格瑞洛。

• GPIIb/IIIa受体拮抗剂：阿昔单抗、替罗非班。

• 磷酸二酯酶抑制剂：双嘧达莫、西洛他唑。

图4：不同抗血小板药物作用靶点

1. 单药抗血小板聚集治疗

推荐意见：

1. 建议在发病后24-48h内服用阿司匹林。对于静脉rt-PA治疗的患者，通常推迟到24h后服用阿司匹林。

2. 阿司匹林（50-325mg/d）或氯吡格雷（75mg/d）单药治疗均可以作为首选抗血小板药物治疗方法。

3. 对于适合rt-PA静脉溶栓或机械取栓治疗患者，不建议将阿司匹林治疗作为替代治疗。

4. 不建议替格瑞洛（代替阿司匹林）用于轻型卒中的急性期治疗。

5. 在不具备阿司匹林或氯吡格雷治疗条件时，西洛他唑可用，可作为阿司匹林的替代药物。

6. 对于阿司匹林不耐受（有胃肠反应或过敏等）及高出血风险的缺血性卒中患者，使用吲哚布芬（每次100mg，每日2次）是可行的。

2. 双联抗血小板治疗

推荐意见：

1.    对于未接受静脉溶栓治疗的轻型卒中及高危TIA患者，在发病24h内启动双重抗血小板治疗[阿司匹林100mg/d，联合氯吡格雷75mg/d（首日负荷剂量为300mg）]，并持续21d，后可改成单药氯吡格雷75mg/d，能显著降低90d的卒中复发。

2.    双嘧达莫单药抗栓或双嘧达莫联合阿司匹林双联抗栓是否更有利于预防缺血性卒中的复发，仍需要大量RCT证实。

3. 三联抗血小板治疗

推荐意见：

不推荐三抗（阿司匹林、氯吡格雷和双嘧达莫）用于急性非心源性卒中、TIA的治疗。

图5：抗血小板聚集治疗流程

五、急性期其他治疗

推荐意见：

1. 在基础及临床前研究中有证据提示神经-血管保护治疗可能获益，但尚未在临床研究中明确证实能改善患者预后及降低复发。尚需更多的临床研究证据，目前也有相关研究正在进行中。

2. 诱导低温治疗缺血性卒中患者的疗效尚不明确，尚需要更进一步的研究。多数研究表明诱导低温与感染风险增加有关，包括肺炎。诱导性低温治疗应仅在临床试验下进行。

3. 不推荐高压氧治疗，除非空气栓塞导致。高压氧治疗与幽闭恐惧症、中耳气压伤及癫痫发作风险增加相关。

4. 用于机械血流量增加法的装置尚不完善，疗效不肯定，只能用于临床试验。