阴阳难辨：我用麻黄附子细辛汤的两次感受……
少阴病自验例
少阴病初期经常出现表阴证的观点，使我在临床上开始更广泛地使用麻黄附子细辛汤等方剂。多年后，我在自己身上也使用 了好几次。由于是自验例，感受更为贴切，所以现在我将其记录下来，供大家参考。
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案例一 1980 年，我 37 岁。那年，我们全家都居住在温州市郊头陀寺的卫生干校的职工宿舍里。5 月的一个下午，我感到浑身不自在，头痛畏光，恶风恶寒，皮肤无汗，咽喉稍有涩痛，晚饭 一点胃口也没有，头脑昏昏沉沉的。舌象没有什么异常，脉象沉数，腹部没有压痛，但是用手摸去感觉不舒服。我踡卧在被窝中， 但欲寐而不寐，极度疲惫，同时极为烦躁。
这是一个典型的少阴病初期表阴证。由于无汗，体质不虚， 应该是麻黄附子类方证。在辨别到底是麻黄附子细辛汤证还是麻黄附子甘草汤证，需要反复斟酌，费尽了周折。
从发病的时间来 看，应该是“少阴病，始得之”的麻黄附子细辛汤证；但是咽喉 稍有涩痛，又好像是“少阴病，得之二三日”的麻黄附子甘草汤证。考虑再三还是处以麻黄附子细辛汤一帖（麻黄 6g，附子 10g，细辛3g），生甘草另包，准备作为口腔含片，衔在嘴里。头陀寺远离城 镇，周围最近的中药店在东游村，还不知道有没有这几种辛热的 中药。我妻子把一个热水袋放在我的被窝里，就带着手电筒去一 个陌生的村庄抓药去了。妻子在黑夜里寻找到中药店，在与店里 的老师傅费尽了口舌后，才终于把这四味药完完整整地配了回来。在这来回的 40 分钟里，我在被窝里发作了好几次阵发性的寒战，双脚特冷、特冰。我本能地把热水袋挪移到脚的附近，把所有的被单、衣服全加盖到棉被上，这才感到舒服了许多。眼睛一睁开头部就难受得厉害，有一种发热、烦躁欲死的感觉，一点汗也出不来，体温为 39.8℃。夜里 9 时左右，我喝了第一煎药汁，辣得厉害，接着就把甘草衔在嘴里。这是我生平第一次喝麻黄附子细辛汤，其气其味全记住了。大概半个小时左右，寒战明显地缓解了下来。一个小时以后，烦躁欲死的感觉开始淡去。接着被窝上 面的被单、衣服一件一件地被拿了下来，人也开始有点儿感觉疲 惫欲睡。脑子在混混沌沌中翻江倒海，腾云驾雾。有时感到胸闷 得吸不进一口气来，挣扎着把棉被推开；有时感到从噩梦中突围 而出，一身轻松。后来感到有汗出来了，身体开始感到有点儿舒 服起来，头脑也安静了下来。朦胧之中，仿佛知道自己身体内部 进行着一场和病魔的搏斗，感到任务沉重，非常吃力。
妻子给我喝第二次药汁的时候是凌晨一点钟，恶寒已经减少，头脑也清醒 了一些，眼睛已经可以适应灯光，体温下降到 38℃。因为出了不 少的汗水，在妻子的催逼之下，我在被窝里非常无奈地换了湿湿 的内衣内裤，更换时仍然有点儿恶风。再躺下去就睡着了，睡眠 中还是有梦，但是已经没有了昏天黑地的噩梦。睡梦里觉得有时 候在出汗，也觉得有烦热，好像明白烦热是坏的，出了汗烦热就 会去掉，后来进入了极为疲惫的梦睡之中。一觉醒来，感觉良好， 霍然而愈。还感到肚子饿了，闻到食物的气味特别沁香扑鼻。妻子告诉我，上半夜，我大声地呼气，就像干重体力活时似的喘粗 气；下半夜以后，喘粗气的现象渐渐地减少。她说，刚刚起来的 时候，房间里有一种难言的臭味，打开窗户后臭味才慢慢地散去。
我吃了一大碗稀饭就上班去了，精神和平时没有区别，谁能相信我昨夜还在寒战高热，今天居然恢复如初了。
这个自验例的辨证的重点在于如何抓主症，当时出现了一大堆脉症：头痛畏光，恶风恶寒，皮肤无汗，极度疲惫，头脑昏昏 沉沉，咽喉稍有涩痛，脉象沉数，体温 39.8℃，但是它们并不那 么清晰地指向“表阴证”。我是从哪里寻找到切入点——“抓主症” 的把手的呢？
可以说，在这里阴阳辨证起了总纲的作用。正如《景岳全书·传忠录》上卷《阴阳篇》所云：“凡诊病施治，必须先审阴阳， 乃为医道之纲领，阴阳无谬，治焉有差，医道虽繁而可以一言以 蔽之曰阴阳而已。”
“恶风恶寒”“寒战”“一点也不想喝水”“脚特冷、特冰”“头痛畏光”“踡卧在床上的被窝之中”“极度疲惫，头脑昏昏沉沉”“脉沉”等症状，都指向阴阳辨证中的“阴证”。
确定了是以“恶寒”为主症的“阴证”（即“三阴证”）以后， 由于在恶寒的同时还有“发热”，就可以进一步诊断是少阴病的表 阴证了。正如日本汉方家中西惟忠所说的那样：“从发热恶寒的阴 阳属性言，热是阳证中重要症候，寒则涉及阴阳两证。三阳在外， 主要表现在于热，判断专靠恶寒，故恶寒为其太阳外候之标准；三阴在里，以寒为主，判断之法为是否有热，以发热为其少阴外 候之标准。”这一段话，真是一语破的，击中了辨别表阳证与表阴 证的要害。
辨证中的“发热”，是指我病症中有“发烧的自我感觉”，而 不是指我病症中“脉数”“体温 39.8℃”与“咽喉稍有涩痛”的表现。
因为所有的感染性、传染性疾病都会体温升高。体温升高后， 除“相对迟脉”的伤寒病外，脉搏都呈正相关的增快。由此“脉数”与“体温升高”在中医的辨证中难以分辨其寒、实、虚、热，所以它们不能成为诊断病证的要素。
“咽喉稍有涩痛”也不一定是热 证，少阴病也会出现咽喉疼痛，如康治本《伤寒论》第 57 条：“少 阴病，二三日，咽痛者……”就是明证。
再从另一个角度来看，以上“踡卧在床”“极度疲惫”“脉沉” 等脉症也基本符合《伤寒论》少阴病的提纲证：“少阴之为病，脉 微细，但欲寐也”（第 281 条）。需要厘定的是，“沉脉”也应该是 少阴病的主要脉象，譬如康治本《伤寒论》第 62 条“少阴病，脉 沉者……”，宋本第 323 条“少阴病，脉沉者……”都是明证。
然而对于初学者来说，问题没有这样简单，会有好几个矛盾 的概念纠缠着你。
《伤寒论》中一些带有提纲性质的条文，不但起不到标杆性的 作用，反而会使辨证思路陷入迷惑之中。
譬如宋本《伤寒论》第 7 条云：“病有发热恶寒者，发于阳也。无热恶寒者，发于阴也。”因为其行文清晰干练，对仗工整，读来又朗朗上口，所以被历代医家所青睐，甚至被一些医家奉为《伤寒论》的总纲，放在全书的第一条。
对照表阴证的发热和恶寒同时存在的临床事实，如果运用上述条文就会给鉴别带来迷惑。
也许有人以“反发热”与“发热”的不同来分析两者的不同， 然而也是无法自圆其说。因为，发热，医者是可以诊断出来的， 至于发热“反”不“反”是一个抽象的理论问题，和识别方证的 关系不大。又如白虎加人参汤证（第 169 条：伤寒，无大热，口燥渴，心烦，背微恶寒者，白虎加人参汤主之）也是“病有发热 恶寒”，如果按图索骥、死抠条文，就会死于句下。
我认为这条条文对于分辨太阳病与三阴病具有一定的意义，如果再认真参考汉方家中西惟忠的见解，辨别太阳病与三阴病就 更为完备了。
理解少阴病表阴证的理论不容易，运用少阴病的麻黄附子细 辛汤证、麻黄附子甘草汤证与桂枝加附子汤证更不容易。
案例二 1988 年，我 45 岁。那年 8 月，单位工会组织大家到 庐山休养。当汽车开进半山腰时，就没有了夏日的暄热之苦。
到了目的地，我们刚走下汽车，就感到滚滚而来的凉风所送 来的寒意。在宾馆的集体淋浴室里，其淋浴水没有加温。我想大 暑天的，淋淋凉水也无妨。但我意想不到庐山的凉水竟会是这样 的冰冷彻骨，淋水之后，全身毛发耸然，肢冷形寒。草草地淋洗 了几下就急忙地穿上了衣服，然而为时已晚。晚餐时我一点食欲 也没有，精神不济，感觉恶风恶寒，颈项强直，浑身肢节不利。饭后勉强跟随大家去爬山后，就感到支持不住了，只想赶快到房 间里躺下休息。看他们个个玩得汗流浃背，但是我毛孔紧闭，皮 肤干涩无汗，用手轻轻地摸去，就感觉异常，很不自在。我只好 提前独自回来，在牯岭街寻找到一间还没有打烊的中药店。向店 家购买了一支体温计，夹在腋下自测体温，看到是 39℃，即使稍 有降低，也已经是够高了，难怪这样地不舒服。出门在外，只怕 生病，庐山风光不能观赏不说，还会影响大家的雅兴。心里深深 地懊悔自己贸然淋洗冷水。
站在中药店的柜台前，给自己按了脉，发现脉象沉紧而数。踌躇了半天，思考着该用什么方？
首先考虑使用葛根汤，所有的脉症几乎与其相对应。然而我 有一种预感，病情可能还会进一步地发展，如果恶寒演变为寒战，精神进一步疲惫，可能就会与上一次一样，转化为麻黄附子细辛汤证。于是同时抓了两 帖不同的方药，过一会儿看情况再见机 而行。
在回旅馆的路上，周身畏寒，偶尔出现寒战，晚风吹来如同 冬天。一心只想赶快回去，然而两腿无力不听使唤，真是所谓的 步履艰难啊。短短的一段路不知走了多少时辰，特别是旅馆的十 来级台阶，简直使我费尽了所有的体能，然而身上没有一点半丁 的汗花。这一些病况都不是太阳病应该具有的症状，所以当我到 达旅馆厨房的时候，我已经决定服用麻黄附子细辛汤。服务员的 态度令人难忘，她们寻找到煎煮中药的药罐，反复刷洗了几次以 后，把中药徐徐地放进了青瓷的药罐，然后加入清水，盖上罐盖， 让其慢慢地浸泡。我极为难受地半倚半靠在竹椅上，冰凉的竹片 使我感到刺骨的寒冷，我心急如焚地想回到房间躺下，又不好催 逼服务员快点把罐盖放到火炉上。我悉悉索索地等待了半个小时， 终于喝下了麻黄附子细辛汤的第一煎，我带上第二煎的药汁，跌 跌撞撞地回到了房间。房间里欢声笑语，下棋的下棋，打扑克的 打扑克，我的进来没有引起大家太多的注意。我跟大家招呼了几 声，就一头钻进了被窝。
在被窝里，寒冷一阵阵掠过头顶，寒战也时有发生，颈部的 疼痛也趁机捣乱。我想这个样子明天怎能出门？我忍受着痛苦， 等待着药效的来到。寒冷像渔网一样裹挟着我，空调机的声音像 冬天的寒风在聒噪，电视里的歌声像村妇骂街，周围的交谈令人 心烦，我盼望着太阳与热量，我盼望着在浴缸里洗热水澡。在半 睡半醒中我朦朦胧胧地听见陈老师和其他老师在议论我生病的事 情，他们轻轻地过来探听动静。有人用手在我的额头上探摸着有没有发烧，过后又听见他们在讨论我是不是中暑了。我在被窝里和病魔鏖战正酣，热浪和寒流处于胶着状态。大概是我大口的喘 息惊醒了大家，陈老师轻轻地摇醒了我，细声细语地询问我哪里 不舒服？需要什么帮助？我在他的帮助下，把重新加温的第二煎 的药汁喝了下去，躺下来不久就有点儿微微汗出。房间里的文娱 活动还在继续着，在谈烟论酒中，还提到我说的“庐山老窑”，也 许是我记错了牌子，所以成为大家的谈资笑料。接下去，周围的 声音渐渐地听不见了，身上也慢慢地暖和起来，汗也涔涔而出。终于进入梦睡之中，梦中在穿越大沙漠，希望与苦痛同在，我饥 渴地爬出了戈壁滩，舒坦而无力地躺卧在绿洲上。
叽叽喳喳的鸟叫声吵醒了我，庐山的早晨静悄悄的。醒来后， 我感到全身舒畅，连头颈也没有一点难受，只是短裤、汗衫汗水 黏黏的，棉被、床单与枕头上的毛巾都是湿漉漉的。我看到大家 晨梦未醒，就去打了一大盘热水，把身体擦洗干净，换上了新的 衣服，走出房间，散步在芦林湖畔。当我在餐厅里吃早点时，同 事们才陆陆续续来到。大家看见我精神焕发的样子，都感到不可 思议。那天的安排是下山游览享有“海内第一书院”之誉的白鹿 洞书院。有人劝我在山上养息，不要长途跋涉了，我认为身体已 经完全恢复就要求和大家同行。
以上两个自身的治验例，我凭记忆将其记录了下来。记忆显 得笼统而粗糙，更细微的描述与更深层分析尚待展开。