急诊故事 | 病人突发高热，凶手藏在袜子后

每个糖尿病患者都应该有一双舒服的鞋子。

                              撰文｜多巴胺

图片|《良医》

几年前的一个冬天，急诊室里来了一位年逾六旬的男性病人，因为畏寒寒战2小时来到医院。

病人是独自步入医院的，虽然有些精神萎靡，但对答切题，生命体征平稳。

一般来说，所谓寒战都是指骨骼肌的收缩，人体通过寒战来完成产热，当然也有呼吸、咀嚼、言语、吞咽等功能。

骨骼肌是受躯体神经支配的，主要作用就是保持躯体的姿势和产生随意运动。

再换句话说，这位畏寒寒战2小时的患者很可能即将要出现发热。

从经验上来说，寒战一般见于大叶性肺炎、急性肾盂肾炎、疟疾、输血反应、败血症等。

所以，对于那些寒战明显的病人，无论是否已经出现发热症状都要高度考虑感染的可能性。

病人说自己不可能发热，因为进入医院时已经过测量，体温36.3℃。

当然，此刻不发热并不代表就一定不会发热，毕竟任何疾病都有着发生发展的过程。

虽然常规体格检查并没有发现明显异常，包括肺部湿啰音、皮肤表面破损、肾区叩击痛等，但病人依旧很是配合。

他说：“我有糖尿病，细菌就喜欢我这样的人，该检查还是要检查。”

患者说的不错，糖尿病患者正是各种感染的易发人群。

很快，基本的检查结果都放在了我的眼前，白细泡基数、超敏反应蛋白、降钙素原都很高，尿常规里除了有尿蛋白之外基本上正常，就连肺部CT也没有异常。

而此刻，39.2℃的高热已经降临了。

在临床上，我们将39.1℃到41℃之间的体温称之为高热，41℃以上便叫做超高热了。

虽然体温升高之后，病人的寒战症状反而渐渐消失了，甚至精神状态也好了一些，但是面对这种体温骤升型的病人，必须要时刻保持高度警惕，因为在看似平淡无奇的发热背后，很可能隐藏着致命的杀手。

特别需要注意的是，眼前的病人是一位常年患有糖尿病的病人，而感染正是糖尿病患者的致命杀手之一，无论是什么部位的感染。

病人说是要开一些口服抗生素回家治疗看看，如果有什么特殊情况再来到医院。

但是，有两个问题却是必须要当下解决和沟通的。

一是导致患者的感染灶在什么地方？

二是糖尿病患者如此严重的感染（具体指标我已记不清）口服抗生素是否能够奏效？

如果这两个问题不能尽量明确就将病人放回去的话，无疑是一个巨大的风险，更何况这位病人是一个通情达理医从性非常好的病人，他并没有武断拒绝医生的治疗建议。

虽然生活中存在很多不明原因发热的病人，但那毕竟是少数，大多数病人都会有着明确的原因，只不过是我们没有发现，或者疾病还没有发展到显现元凶的时候罢了。

虽然有些细菌性感染患者口服抗生素就可以缓解，但是这位降钙素原等指标较高的糖尿病病人很显然是几乎不可能的。

再交代了一些注意事项后，病人答应先行输液抗感染治疗，等到有了其他不适的症状后再来进一步检查。

在诊断毫无头绪只能对症治疗之时，病人突然又冒出了一句话：“这几天我的脚指头有些痛，和这个有没有关系？”

这么一句看似无关紧要的话，却透露了最终信息。

小心翼翼将病人的袜子脱下后，触目惊心的一幕出现了，患者的右脚趾不仅乌黑甚至开始腐烂了！

“这是糖尿病足！”我张口而出患者事实明显的糖尿病足，这完全可以导致出现突发的高热症状。

即使右脚趾已经乌黑破溃，但患者却并没有在意，甚至一开始根本没有提及，因为：“我就是前几天发现破了一点，颜色有些不对，没想到这么严重。”

后来病人被留在了急诊抢救室，因为他很快就出现了脓毒性休克。

这件事让我至今难忘，也让我非常汗颜，从那之后，面对糖尿病发热患者，尤其是感染灶不明的病人，我都要让病人们将袜子脱下仔细查看。

最后，我想强调的并不止是对于糖尿病发热病人的诊断和鉴别诊断，而是要呼吁：“糖尿病病人一定要有一双舒适的鞋子，一定要注意保护自己的双脚。”