DRG与DIP医保改革试点收官在即，公立医院精细化成效

2021年是“十四五”开局之年，同时也是DRG和DIP两项医保支付方式改革试点工作的收官之年。深化医保支付方式改革是党中央、国务院作出的重大战略部署，也是医疗保障制度不断完善、提高基金使用效率的必然要求。2021年是“十四五”开局之年，同时也是DRG和DIP两项医保支付方式改革试点工作的收官之年。      历经十余年的探索，我国医药卫生体制改革的航船已驶入快速航道。高效的医保支付方式是保障群众获得优质医药服务、实现医院和医保相向而行的关键机制。      2017年，国务院发文明确要求全面建立并不断完善符合我国国情和医疗服务特点的医保支付体系。      通过健全医保支付机制和利益调控机制，激发医疗机构规范行为、控制成本、合理收治和转诊患者的内生动力，引导医疗资源合理配置和患者有序就医，支持建立分级诊疗模式，全面推行以按病种付费为主的多元复合式医保支付方式。至此，公立医院医保支付方式迎来了重要变革。      2018年底，国家医保局启动DRG付费准备工作，并于2019年5月公布30个国家试点城市名单，明确试点工作按照“顶层设计、模拟测试、实际付费”的总体思路部署。      2020年10月，国家医保局公布区域点数法总额预算和病种分值付费（DIP）试点工作方案，试点覆盖71个城市，要求用1～2年的时间，将统筹地区医保总额预算与点数法相结合，实现住院以DIP为主的多元复合支付方式。      无论是DRG还是DIP，支付方式的改革都是为了实现合理控费和效率提升的目的。医保从“按项目付费”到“按病种多元化付费”转型，将对医院的经营与发展带来重大影响。 01DRG与DIP医保付费制度双策并驱已成定势DRG与DIP支付方式颠覆了以往按项目结算的传统收费方式，对医院的收入、医院内部管理、患者的满意度以及医院信息化等产生影响。      首都医科大学国家医疗保障研究院副院长应亚珍介绍，DRG和DIP付费改革均以实现医、保、患三方共赢为目标，即以提高医保基金使用绩效，不断提升医保科学化、精细化、规范化管理服务水平，保证医保基金安全可持续；      发挥经济杠杆的作用，调节卫生资源配置总规模、结构，引导医疗机构管控成本，推进医疗费用和医疗质量“双控制”；让患者享受适宜的医疗服务，减轻疾病经济负担。 02有了DRG，为什么还要发展DIP？疾病诊断相关分组付费（DRG）和大数据病种分值付费（DIP）都是在“三医联动”改革不断深入的背景下应运而生的新型医保支付方式。      DRG（diagnosis related groups）的中文译为疾病诊断相关分组，是20世纪70年代，美国学者研发的一种管理工具，主要应用于短期住院医疗服务绩效评价及医保付费管理。      DRG付费方式是将住院患者按疾病严重程度、治疗方法复杂程度及资源消耗度的相似性，分成一定数量的疾病组。依据的因素包括主要诊断、主要治疗方式、合并症与并发症、年龄、住院天数等。      随后计算出某一病组的权重与费率，得出病组的定价，医保按该价格对医疗机构进行支付。      DIP(diagnois-intervention packet)译为大数据病种分值付费。DIP与DRG原理相同，不同点在于分组方法的差异。DRG的分组过程需要临床专家的大量参与，DIP则基于全样本、海量数据为全病种与全技术分类，不过多考虑临床因素，也没有对临床专家的依赖。      北京协和医院蒋朱明教授表示，DIP与DRG的核心理念是以一个完整的诊疗病例或是一个病组来实施打包支付，体现了医保基金的价值购买和医保支付改革的行为导向，将医保支付从过去以项目数量为主的付费方式调整为以价值导向为主的病种或者病组的打包付费，将对医疗行为中的各方产生巨大影响。目前，DRG和DIP已经成为许多国家进行医保支付方式改革的主流选择。      从国内试点情况来看，目前30个DRG付费试点全部通过模拟运行前的评估考核，已全部进入模拟运行阶段；      71个DIP付费试点也已全部完成预分组工作。“预计到今年年底，101个国家级相关医保付费试点城市将全部启动实际付费。”国家医保局医药服务管理司司长黄华波说。 03DRG与DIP医保支付制度改革对医院的冲击与挑战DRG与DIP“预付费”支付制度改革是对项目“后付费”颠覆性改革，DRG与DIP医保制度改革是大势所趋，必将给医院带来极大的挑战。      一是收入增幅遇到“天花板”瓶颈。     DRG及DIP“预付费制度”推行，医院收入增幅受控，外加疫情的影响和冲击，居民收入下降，就医习惯发生变化，医院收入增幅将会遇到“天花板”。      二是病种成本核算与控制。     DRG及DIP实行“预付费制度”，收入设定了封顶线，在有限的收入中，进行收入结构调整，加强病种成本核算，精准进行成本管控，才能获得合理的收益。为此，对传统的粗放式发展模式，以及医院成本核算与管控挑战大增。      三是医疗服务能力提升。     无论DRG还是DIP，都是基于“价值医疗”，本质是向价值买单，病种广度和病种难度影响医保支付，原来传统的靠“以药补医、以材补医、以检查补医”时代，随着医疗行业纠风力度的加大，将会一去不复返，对医疗服务能力提升带来更大的挑战。      四是医疗行为与合理检查。     DRG与DIP“预付费”实行“超支不补、结余留用”，倒逼医疗服务行为改变，促使医院因病施治，控制过度用药、过度检查等行为，规范医疗服务，优化费用结构，降低服务成本，从而实现控制不合理费用增长的目标。      五是绩效核算方式。     医改新时代，面对医保制度改革发力，面对公立医院绩效考核全面推行，面对全国公立医院“巡查”启动，医院与收入挂钩的绩效方案，政策风险丛生，内部绩效考核方案需要大调整，效能积分法绩效管理模式，实行积分制，构建符合医疗行业特点的多维度绩效考核指标框架体系，适应医改新政，充分调动医务人员的积极性，实现医院发展可持续性。  04新的医保支付方式促进公立医院精细化管理DRG与DIP让医疗变得“可以比较”复旦大学公共卫生学院教授应晓华指出，公立医院管理中最大的问题，是无法评价、比较产出。“不同的医院之间，我们没法比较；同一个医院不同的科室之间，内科外科同样一个门诊的价值，没有办法比较；同一个科室内，不同的医生提供的产品，无法比较。所以，我们就没有办法对这个产品进行定价。”他分析。      而通过构建基于分值的比较体系，将以往临床医疗行为“不可比”变为“可比”，医院收治多少病例、难度大少，一目了然。同一个病组治疗水平的高低可量化比较，解决公立医院管理难的问题。      DRG与DIP都有一个关键核心，就是权重（RW）。DRG相对权重（RW）反映该DRG的资源消耗相对于其它疾病的程度，是医保支付的基准。      根据各DRG组内例均住院费用与所有病例的例均住院费之比计算得出，数值越高，反映该病组的资源消耗越高，反之则越低。      计算公式为：      DIP中病种分值（RW）是反映不同病种组合资源消耗程度的相对值。数值越高，反映该病种的资源消耗越高，反之则越低。

依据每一个病种组合的资源消耗程度所赋予的权值（RW），反映的是疾病的严重程度、治疗方式的复杂与疑难程度。      计算公式为：

使用RW，即可实现医院医疗服务产出的评价与比较，形成支付的基础。一般来说，医院能从RW值高的病种组合得到较高的医保收入。 05促进分级诊疗目前的医疗制度是按照医疗项目“后付费”。医院要获得较多的医保收入，需要多项目才能多收入，结果是医院级别越低，检查、治疗设备少，医疗服务收费能力较弱，看同样的病均次费用少，医保给的就少，导致级别越低的医院，越不敢看大病或重病，向上级医院转诊病人越多，导致大医院虹吸效应越强，医保支付的费用越多，患者医疗费用增加，反过来挤压基层医院的医保额度，进入了“恶性循环”。      国家正在推行的分级诊疗，致力于改变这种现象。而实现分级诊疗，需要医院调整病种结构。如今，病种结构已被列入公立医院绩效考核指标。      对于描述病种结构，DRG与DIP都有一个精细的指标：CMI（即病例组合指数，用于评价收治病例的平均技术难度或“高度”，是医院服务能力和水平的体现）。医院处理的简单病种越多，CMI就会降低；复杂病种越多，CMI会相应升高。      CMI只是一个精细反映病种结构状态的指标。医院提高CMI，需要采取其他措施：一是借助医联体，减少简单病种，将其导向二级医院、社区医院；二是将简单病种手术日间化，大力发展日间手术。 06赋能医院推行临床路径变“主动”DRG与DIP支付制度改革实施，驱动医院从粗放收入增长模式转向精细化的内涵质量效益提升发展模式。      临床路径正是在保障医疗质量前提下，有效降低医疗成本的管理工具，为DRG及DIP的推广提供有力支撑，DRG及DIP的推广也为临床路径的发展提供了外在动力。临床路径成为适应DRG与DIP付费改革的有效手段，医院必然从被动执行，变成主动推动。 07DRG与DIP“双试点”医院的经验作为全国为数不多的DRG和DIP双试点医院，上海市第十人民医院（下称上海十院）和上海交通大学医学院附属新华医院（下称新华医院）两家医院成绩斐然。      尤其是上海十院，用一位公共卫生专家的话来说，“把DIP这套工具用得出神入化”。上海十院院长秦环龙认为，DIP和DRG的关系不是互相对比，而是互补。      上海十院在支付方式改革下实现了管理的更加精细、更加科学，以DIP数据为导向，鼓励临床科室关注CMI提升，提升收治高难度患者能力和服务水平。      依据RW、CMI值，医院建立相关单病种分类考核。秦环龙特别提到，针对内科系统、外科系统、医技系统、平台科室不同，设置不同考核要求。      上海十院实现高质量内部运营管理的关键在于：一方面要关注重点病种，优化成本结构；另一方面，实行组长负责制，建立医政和经济运行联动的新机制。      而新华医院基于DRG“临床特征相似性”和“资源消耗相近性”的核心特征，建立了从成本分析方法、核算路径到管理实践的完整病种成本管理体系，在国内率先试行“成本收入比”作为各DRG组内成本测定的技术方案，并验证了其可行性和可复制性。      2019年政策出台后，新华医院成立了DRG专业团队，团队由临床科室高年资主治医师及主要职能部门负责人组成，分别负责临床路径、诊疗规范、病案质量及培训、监管、考核。      同时，基本完成临床科室DRG专员轮转工作，5人一组，在病案管理科进行为期1个月的轮转，掌握病案首页的填写规范，确保准确入组。      上海市医保支付方式改革信息服务平台提供的数据显示，2020年全年，新华医院累计出院结算43674例，适用DRG分组病例为43618例，适用病例入组42215例，入组率96.78%。这一结果显示了医院病案首页填写质量、信息的准确性。      新华医院总会计师刘雅娟认为，未来的发展趋势，将会是DRG与DIP的优势结合，预计分组在三四千组最为合适，既体现大数据还原临床病种变化的敏感性，又能体现管理效益原则。