《病机十九条》中属“火、热”的病机和病症该如何理解？

在《素问·至真要大论》中，论述属热的有四条，分别为“诸病有声，鼓之如鼓，皆属于热”，“诸腹胀大，皆属于热”，“诸转反戾，水液混浊，皆属于热”；“诸呕吐酸，暴注下迫，皆属于热”等。

①“诸病有声，鼓之如鼓”——是指肠鸣有声，叩之如鼓的病症。其病机为饮食过饱，肥甘无节，中脘传化迟滞，引起胃肠壅积生热而致腹胀如鼓。正如《医宗金鉴·儿科疳症门》说：“乳食过饱，或因肥甘无节，停滞中脘，传化停滞，肠胃渐伤则生积热”。但是单凭腹胀如鼓一症还不能断言为热，一般多伴有大便不爽，矢气恶臭，口舌干燥，脉数有力等症，不可不审。此外《灵枢·水胀》有"寒气客于皮肤之间，箜箜然不坚，腹大，身尽肿，皮厚”的记载，但此胀乃因寒所致而不属于热。

②“诸腹胀大”——泛指多种胀满腹大之症。如《灵枢·本神》的“脾气实则腹胀，经溲不利”和《素问·脉要精微论》的“胃脉实则胀”都属此类。所以本条一般见于因嗜酒肥甘，湿热郁结于中，而致腹满的病症。李东垣则主以中满分消丸，苦降、辛通、渗利并举，其胀即消。然《素问·异法方宜论》中云：“脘寒生满病”则不属此例。所以因热而胀仅是各种腹胀原因的一种，尚不能概括全面。

③“诸转反戾，水液浑浊，皆属于热”一条——指多种转侧不利，背反张以及身曲不能直立，排出水液浑浊的病症，大都与热邪有关。此为燥热伤津，筋失所养则出现抽搐挛挛急等诸症，又因热邪扰于膀胱则小便黄赤浑浊，兼有灼热之感。但临床中有因小儿伤食或中气不足而致小便浑浊者，均不属于热。

④“诸呕吐酸，暴注下迫，皆属于热”——指多种呕吐酸水，或突然发生的泻下，同时伴有里急后重的病症，大都与热邪有关。此处呕吐吞酸是因肝郁化热，横逆犯胃引起。暴注下迫亦多为火热侵迫大肠所致，故前人有“暴泻非阴，久泻非阳”的说法。根据一般方书记载和临床所见，属热的呕吐吞酸和暴注下迫，多伴有心中烦热，渴欲饮冷，呕出物酸而有腐味，肛门急迫，大便泻下深黄，或夹粘液，肛门灼热腹中急痛等症，才是属热的主要特征。

热进一步化为火，关于属“火”的有五条：“诸热瞀瘛，皆属于火”、“诸禁鼓慄，如丧神守，皆属于火”、“诸逆冲上，皆属于火”、“诸躁狂越，皆属于火”、“诸病跗肿，疼酸惊骇，皆属于火”。

①“诸热瞀瘛，皆属于火”——是说多种因热而致神志昏乱，筋脉慄疭的病症大都与火有关。如在发热、恶热、瘟暑等热病的壮热过程中，因火邪伤及心神则神志不清。同时热病中的火热之邪常耗伤津液，若损及下焦肝肾则见抽搐痉挛之症。故临床中呈现发热、神昏、抽搐的患者，仍属火邪的居多。如小儿火郁生风的急惊，温病逆传心包等症皆属此例。

②“诸禁鼓慄，如丧神守，皆属于火”——是指多种口噤不开，鼓颔战慄，神志不安的病症，均与火邪有关。此症为热邪不得外达，郁而化火，向内传变所致。例如温病火邪内攻的前期，往往有恶寒战慄，口噤鼓颔，惶恐不安，继而神志朦胧，甚或昏迷之象。

③“诸逆冲上”——大都与火邪有关。由于火之本性炎上，若火邪内盛势必上冲，冲于肺则喘咳；冲于胃则呕哕；冲于肝则气逆；冲于脾则气满。凡此种种，皆因火邪引起脏气冲逆而病。故《类经·疾病类》中说：“火性炎上，故诸逆冲上，皆属于火”。但不是所有的冲逆尽属于火，临床当有虚实寒热之辨，不可概言为火。

④“诸躁狂越”之症——即指燥动不安，狂乱失常而言。本病之成与火邪有关，其原因有二：一是外感温热，热势由轻转重，邪郁化火，扰乱心神而烦躁不安；一为炽火内燔，炼液成痰，痰火互结，心窍被蒙，可呈无热之躁狂。所以一般的躁狂证均属火邪而致。但临床有阴躁之候，是阴盛格阳，真寒假热之例，则不属于火。

⑤“诸病跗肿，疼酸惊骇，皆属于火”——指多种足肿，疼痛酸楚，惊骇不宁的病症，大都与火有关。但火邪引起的全身浮肿与痛酸惊骇很少同时出现，即使单独身肿临床上也较少见。所以本条是指火郁化毒引起的足郁红肿热痛，惊骇疾病，属湿毒流火之类。

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