颅脑CT怎么判读比较高效 准确？

作为一名神经科医生，颅脑CT往往是判断病情最先需要做的检查项目，尤其是在紧急的情况下。那么，颅脑CT该怎么高效准确的判读呢？小编带你一起学习！

第一步，寻找可能的出血

脑出血的辅助检查首选头颅CT，判读颅脑CT首先要寻找可能的出血问题。脑出血常继发于高血压、动脉瘤、血管畸形、淀粉样脑血管病、抗凝或溶栓治疗、血液病、瘤卒中等。CT可准确显示出血的部位、大小、脑水肿情况及是否破入脑室等，有助于指导治疗和判定预后。
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高血压性脑出血
  • 部位：基底节——外囊最为常见，其次为丘脑、脑干及小脑，少数位于脑叶。
  • 形态：突发圆形或类圆形高密度团块，一般单发，大小从点状至数厘米。
  • 其他表现：脑水肿、脑室内积血、占位效应等。
图1：高血压脑出血影像表现
A.轴位示意图示典型的急性高血压性基底节/外囊血肿，血肿破入侧脑室并通过室间孔到达第三脑室。
B.轴位CT示左侧基底节典型血肿，累及壳核及外囊（纹状体内囊）。脑室周围白质内可见低密度影，可能是由于局部慢性小血管缺血。
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淀粉样脑血管病（CAA）
  • 急性期表现为脑叶高密度影，周围环绕不同程度的水肿。
  • 对于CAA的微出血灶，CT判断比较困难，往往需要更加敏感的SWI及T2*序列。
图2：CAA影像表现
A.CAA轴位示意图示急性脑血肿“血-液平面”，伴有多发微出血以及陈旧性脑叶出血。
B.CT轴位显示右侧枕叶急性脑出血。
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硬膜下血肿
  • 形态：急性期颅板下新月形或半月形的高密度影。
  • 部位：沿着大脑凸面或者大脑镰、小脑幕弥漫性延伸。
  • 其他：可以穿过颅缝，但不能跨过硬脑膜附着点。
图3：硬膜下血肿影像表现
A.示意图示急性硬膜下血肿压迫左侧大脑半球和侧脑室，导致中线移位。同时存在皮质挫伤和轴索损伤。
B.轴位CT平扫示典型的急性硬膜下血肿沿左侧大脑凸面延伸，并压迫下面的蛛网膜下腔。高密度急性硬膜下血肿中的小的点状低密度灶，提示急性血肿有快速扩张的风险。
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海绵状血管畸形
  • 海绵状血管畸形是一种良性血管错构瘤，包含紧密排列的不成熟“海绵状”血管团块，病灶内可有血栓和出血等。
  • CT一般表现为边界清楚的圆形或类圆形等至稍高密度影，可合并斑点状钙化，周围一般无水肿，较大的病灶可有轻度水肿。
图4：海绵状血管瘤影像表现
A.轴位示意图示处于不同时期的海绵状血管畸形：典型“爆米花”样病灶伴多房积血，有含铁血黄素环围绕，还可见多灶性散在“黑点”。
B.CT平扫显示右侧丘脑混杂密度团块伴轻度水肿，有液平面。
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蛛网膜下腔出血
  • 最常表现为基底池弥散性高密度影，严重时血液可延伸到外侧裂，前、后纵裂池，脑室系统或大脑凸面。
  • 血液的分布情况可提示破裂动脉瘤的位置：如动脉瘤位于颈内动脉段常表现为鞍上池不对称积血；位于大脑中动脉段多见外侧裂积血；位于前交通动脉段则是前纵裂基底部积血。
图5：蛛网膜下腔出血影像表现
A.CT平扫示基底池弥漫性蛛网膜下腔出血。注意侧脑室双侧颞角扩大，符合早期脑室外梗阻性脑积水。
B.冠状位CTA示囊状动脉瘤从前交通动脉向上突出。
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脑室内出血
  • 多继发于深部脑内血肿破溃入脑室或脑室穿通伤或由四脑室逆行的蛛网膜下腔出血。
  • 血凝块可引起梗阻性脑积水。
图6：脑室内出血影像表现

第二步，判断有无形态和结构的改变

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脑萎缩
  • 是指各种原因所引起的脑组织减少而继发的脑室和蛛网膜下腔扩大。
  • CT表现为脑沟（宽度超过5mm）、脑裂、脑池增宽以及脑室的扩大。
图7：脑萎缩影像表现
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脑积水
  • 脑积水是指因脑脊液产生和吸收失衡或脑脊液循环通路障碍所致的脑室系统异常扩张。多种颅内病变均可导致脑积水。
  • 按发病机制分为交通性和梗阻性脑积水：交通性脑积水脑室系统普遍扩大，脑池增宽；梗阻性脑积水梗阻近侧脑室扩大，脑池无增宽。
图8：脑积水影像表现
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脑疝
  • 脑疝是多种颅内疾病引起颅内高压时的严重并发症。
  • 脑疝可分为颞叶沟回疝、小脑幕切迹疝、小脑扁桃体疝、大脑镰下疝，不同的脑疝有不同的特征，但都会出现占位效应及结构的改变。
图9：脑疝影像表现
A.多发外伤性脑损伤的患者，经脑室轴位大体病理切片显示严重的大脑镰下疝。脑室越过中线，扣带回嵌顿于大脑镰下。左侧大脑后动脉供血区梗死继发于小脑幕切迹下疝。
B.轴位CT平扫示大脑镰下疝，并可见左侧侧脑室严重受压及右侧侧脑室轻度扩大。

第三步，非出血性改变

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脑梗死
  • 以往认为，CT对早期脑梗死在起病后24-48h才能显示，现如今，随着CT技术的进步，4-6h内脑梗死在CT上即有所表现。
  • 脑梗死CT多表现为出现脑沟消失，脑回肿胀；豆状核模糊征；岛带消失征；大脑中动脉高密度征等。
  • CT灌注成像可早期发现灌注异常区，明确区分可逆性（半暗带）与不可逆性（梗死）组织。
图10：大脑中动脉高密度征影像表现
A.冠状位示意图示左侧大脑中动脉M1段闭塞，近端闭塞影响整个大脑中动脉（MCA）供血区域，包括基底节（由豆纹动脉供血）。
B.急性缺血在初次CT扫描的早期征象包括灰白质界限轻度模糊，如基底节模糊和岛-带征。与右侧大脑中动脉相比，左侧大脑中动脉呈高密度影。
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钙化
  • 颅内病理性钙化是指以羟磷灰石为主要成分的钙盐在脑组织中沉积。造成脑内钙化的病理性因素很多，常见原因有肿瘤性、感染性、血管源性、先天性与遗传性、代谢性及其他原因钙化。
  • CT检查是发现颅内钙化较敏感的方法，显示颅内钙化的效果较好。
表1：钙化类型与常见病变
敲黑板
1.CT是临床上简单实用的检查项目之一，作为神经科医生一定要学会高效、准确的判读CT影像；
2.出血往往是最容易发现的问题所在，当怀疑患者脑血管病时，出血需要在第一时间诊断或排除；
3.发现结构和形态的异常至关重要，脑疝往往是严重甚至致命的；
4.当CT怀疑缺血性病变时，可行颅脑MRI进一步深入检查。
参考资料：

[1]Toyoda K et al.Diagnostic imaging of hemangiomas in the brain.Brain Nerve 2011 Jan；631（1）

[2]娄昕编译《神经影像学》，北京大学医学出版社

[3]Capone PM，et al.Neuroimaging of Normal Pressure Hydrocephalus and Hydrocephalus.Neurol Clin 2020 02；381（1）

[4]全冠民主编《中枢神经系统CT与MRI影像解读》，人民卫生出版社

文本首发：医学界神经病学频道
文章整理：Liny
本文审核：李土明副主任医师
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