不孕案：温经摄血汤案
提示：本案以及本公众号以往刊发病案，已收录将出版的《六经钤百病——曾庆明医案析》一书，请勿抄用，文权归本刊原创所有
一、病案简介
厉某，女， 39岁，已育一儿，11岁；24岁和25岁时曾药物流产2次。素体瘦弱，性格内向，怕冷（夏不吹空调）。欲生二胎。
一诊：2015年6月7日
月经推后、量少3年。常2-3月一行，月经七八天干净，多数情况下用黄体酮月经始来。1年前曾用三个周期的西药贯序疗法，月经按时而潮，但停药又然。末次月经2015年3月3日，多次查FSH、LH水平稍见升高，而E2略见降低，但未达绝经水平，PRL正常，B超示卵巢和子宫大小基本正常，西医诊断为“卵巢功能早衰”、“继发性闭经”。五天前开始又服黄体酮，昨天仅几滴出血，今天少许血迹，色黑如墨，心急忧愁；口不干苦，无潮热汗出，饮食和睡眠一般，小便可，大便频；舌淡、苔薄白、舌下静脉淡紫，脉沉弦尺弱。此三阴阳气阴精不足兼肝郁脾虚之证，用中药贯序调月经方法，处四方。
方一：经期服：温经摄血汤合温经汤加减：桂枝10克 吴茱萸5克 红糖10克（兑服）川芎5克 白芍15克 丹皮5克 党参15克 炙甘草10克 阿胶10（烊化）克 熟地30克 炒白术10克 续断炭10克 炮姜5克 当归10克 仙灵脾10克：7剂。日1剂，每剂煎2次，匀成成份，三餐后温服。
方二：经后期服：用益经汤加味：熟地30克 炒白术15克 党参10克 山药10克 当归10克 白芍10克 生酸枣仁10（打）克 丹皮5克 沙参5克 柴胡5克 杜仲5克 川芎5克 制首乌10克 山萸肉10克：7剂。煎服法同方一。
方三：排卵期：用益经汤加减：熟地30克 炒白术15克 党参10克 山药10克 当归10克 白芍10克 柴胡10克 黑顺片7.5（先煎）克 桂枝10克 鹿角胶10（烊化服）克川芎10克 鸡血藤30克：7剂。煎服法同方一。
方四：经前期：用温经汤合温经摄血汤加减：桂枝10克 川芎10克 白芍10克 党参15克 炙甘草10克 炮姜5克 吴茱萸5克（红糖10兑服）阿胶10克（烊化服）当归10克 龟甲胶10克（烊化服）山萸肉10克 山药15克 制首乌10克：7剂。煎服法同方一。
五诊：2016年12月29日
二、三、四诊均在一诊基础上稍作加减，未再服西药，第三个月经周期即9月份起，月经推后7-8天，经量恢复到4年前，即35岁时水平，色淡暗红，无血块，5天净，末次月经11月25日；怕冷减轻，纳增睡深，体重增加3市斤；查性激素六项，基本正常。希望能顺其自然怀二胎。治法不变。
方一：月经期服：同一诊方一。
方二：排卵期与经后期服：同一诊方二加阿胶10克。
方三：经前期服：同一诊方四。
方四：早晚汤剂送服笔者经验方“女不孕丸”8克。
六诊：2017年4月25日：身孕7.5周，血和尿HCG阳性，B超见胎芽和胎心。
告：2018年1月初：喜获一女。
二、病案体会
1、温经摄血汤析：六经辩证中属三阴阳气虚弱、阴精亏虚的不孕症占据多数，多见于30岁以上卵巢早衰妇女。其表现可分二类，一类是月经量少、推后、甚则闭经，另一类是月经量多、提前甚至崩漏。临床前一类较多，因则温阳益气、补益精血法用的也多。本案属前一类，而且在西药启动月经来潮后，中药贯序温润滋补，治疗二年卵巢功能渐复，始得孕育成功。
本案经期基础方之一是温经摄血汤，乃傅青主治月经推后但经量过多之方。药用大熟地一两九蒸，白芍一两酒炒，川芎五钱酒洗，白术五钱土炒，柴胡五分，五味子三分，续断一钱，肉桂五分研末，原方注解“此方大补肝、肾、脾之精之血，加肉桂以去其寒，柴胡以解其郁，是补中有散，而散不耗气；补中有泻，而泻不损阴。所以，补之有益，而温之收功。此调经之妙药也，而摄血之仙丹也”。又说“倘元气不足，加人参一二钱。”如此则参地、参归、参术的补精、补血、补气俱有，加上柴胡与川芎疏达肝气，五味子、续断补益肾气，肉桂温补阳气，一方而有大半个四物汤和半个理中汤，在补益气、精、血的基础上，复能行肝气、温肾寒。因此，方后续云“凡经来后期者，俱可用”，不论月经量之多少，前提是必须证属“血寒”。彭坚先生用本方的经验是：“月经量多而时间长，当加荆芥炭10克，棕榈炭10克以止血；月经量少时间短，尚可加菟丝子15克，补骨脂10克，鸡血藤15克，以生血”。笔者则多用于月经期和经后期，前者加当归与鸡血藤，以加大经期活血调经的作用，并含四物汤，养血和血力度更大；后者则需合其他补阳益精方，如本案合温经汤。临床上，月经推后而量少者更为多见，总结这方面的临床经验，更具实战意义。
要指出的是：月经推后未必都是属寒，其他如气血两虚、肝气郁结、阴虚水亏、湿热蕴结（如较严重的妇科炎症），均可引起月经推后。只有辩属三阴阳虚气弱，精血不足，尤其西医诊断为卵巢早衰、卵巢储备功能不全时，用之始当。
2、益经汤析：《傅青主妇科》方。由大熟地一两 炒白术一两 山药五钱 当归五钱白芍三钱 生枣仁三钱 丹皮二钱 沙参三钱 柴胡一钱 炒杜仲一钱 人参二钱组成。是治疗年未老而经水断、辩属肝肾精血不足又兼肝脾气郁的方子。傅氏解释颇有启迪意义，认为：“经水者非血也，乃肾之天癸所化”，经水之断是“经水闭”而“非血之枯”，治疗既强调要“散心肝脾之郁”，又强调要“大补其肾水”，大补肾水的目的是“大补其心肝脾之气，则精溢而经水自通矣”。可见，经水闭的本质是肾中阳气与阴精的不足。而肾中阳气阴精（肾水）的充盈，又赖脾肝心气之气化，如其气郁，则肾必当虚。故立溢经汤，其医理和药理解释虽然转了几个弯，实则就是补肾之精血为主，兼疏心肝脾之气郁。故其方既用熟地、山药、杜仲等补肾精，更用柴胡疏肝和归芍养肝，还用白术和人参补脾、酸枣仁益心、沙参养肺、丹皮清肝。其所谓“郁”，乃因虚而郁，故用药也是补虚而疏。
其制方思路与调肝汤用温润柔补、不用任何疏肝药来“平调肝气”相一致。笔者常用调肝汤治疗血虚气弱之月经后期诸症，而喜用溢经汤治疗精血虚弱之不孕症，以其较之调肝汤，在熟地、山药、杜仲补肾精，当归、白芍养肝血，白术、人参补脾气，酸枣仁益心气的基础上，还用了小量柴胡疏肝和丹皮清肝，使气达而精更易补。是一首精、气、血并补，宁心、疏肝、清肝并用，寒热兼顾、气血并调、补中有通，用在月经后期能强化“重阴”而使卵泡发育，用在经前和经期则可强化“重阳”而促进月经排泄。故傅直言其“兼可受孕。”是卵巢功能早衰而月经量少、闭经、月经推迟不孕的效方。本案月经经前后期和排卵期均用，足见其方之善。
3、中药调周体会：对于卵巢功能减退或早衰，现代医学用贯序疗法，来模拟激素分泌、卵泡发育、排卵和月经潮汐规律。如先用补佳乐与后用黄体酮，确实有效。但它是外源激素的代替，较难激发人体自主内分泌的建立，某种意义上只是治标。这才有现在中医踩着月经的节拍，用中医中药去调整与重建阴精与阳气的消长与转化规律，发挥卵巢主动作用，而使月经来潮，而且恢复正常潮汐，这是治本。如本案辩证属三阴阳气和精血不足，用张仲景的温经汤和傅青主温经摄血汤和溢经汤三方加减，贯序治疗，取效不仅不慢，而且其立足点是通过补益人体内在的阳气、阴精和气血，恢复了下丘脑－垂体－卵巢正常分泌性激素，从肾-天癸-冲任-胞宫轴节律之“本”上，调整月经的周期和月经量，并进而恢复正常的排卵功能，从而达到孕育成功目的。具体说：
（1）月经期（即月经的第一天至第七天）是重阳转阴期，用温经摄血汤合温经汤（吴茱萸三两、当归、川芎、芍药、人参、桂枝、阿胶、牡丹皮、生姜、甘草各二两，半夏半升，麦冬一升）加仙灵脾，意在益气温阳、养血和血，是阳中求阴的阴长。两首方均方名“温经”，用药也是温药多于寒凉，这正是用于经期重阳转阴之方。温经汤原方“妇人少腹久寒”引起的“月水来过多，及至期不来”，而且能“久不受胎”，有理由认为本方有促进卵泡发育的作用。
（2）经后期（即月经第七八天至第十四、五天）是重阴期，此期往往包括在排卵期前后，用益经汤（熟地一两，白术一两，山药五钱，当归五钱，白芍三钱，生枣仁三钱，丹皮二钱，沙参三钱，柴胡一钱，杜仲一钱，人参二钱）加川芎、制首乌和山萸肉，意在滋养少阴和厥阴肝肾之精血，以利于重阴，使卵泡发育成熟。方中加川芎恰含四物汤，再加制首乌，养血以重阴；加山萸肉则含傅青主“养精种玉汤”，兼治疗体瘦精血不足之久不孕。本案体瘦多病，肾精与肝血俱为不足，故加此一味于经后期，以强化精血互化之理。
（3）排卵期（即月经第十四、十五天至二十、二十一天），是重阴转阳的的候期，用益经汤去丹皮、沙参；加黑顺片、桂枝、鹿角胶，意在滋养阴精阳气，力促重阴转阳，以诱发“的候”；加川芎和鸡血藤，意在加强化瘀血促排卵。此期是在卵泡发育基础上，关键是要顺利排卵，因此，既要在滋养阴精的同时略加温阳，又要温养柔补的同时略加活血，还要兼顾疏达肝脾。只有滋养、温润、活化、疏郁四管齐下，才可望有正常排卵的月经。对于兼有湿热或相火者，也可用仙灵脾易黑顺片，一般可在基础体温、怀孕试纸和B超的监测下，对准在排卵的前一二三天，短期使用黑顺片，以振元阳和暖胞宫。临床体会，对于月经推后渐至不潮，或闭经后复潮量少、色黑、少腹坠胀冷痛者，非附子难能重阴转阳，也就难有的候与排卵。
（4）经前期（即月经第二十一天至二十八天）：是重阳期，用温经摄血汤合温经汤合方，去丹皮、麦冬之凉和半夏之燥；加龟甲胶、山萸肉、山药、制首乌，意在阴中求阳，使阳气充足，精血盈余，可望使子宫内膜从增生期转化为分泌期，如此才能使下一次月经如期而潮、潮而量盈。
要强调的是，不论少阴之肾精还是厥阴之肝血，均得益于太阴脾气。只有气、精、血俱补，形成气归精、精归化、气生血之良性机理，才能从本质上解决卵巢功能不足甚至早衰的问题。所以温经汤中的人参、桂枝、甘草，益经汤中的白术、山药、人参，以及温经摄血汤的白术和“倘元气不足，人参一二钱”并非等闲之药。
从六经辩证来说，本案是太阴、少阴、厥阴三经之病，而从八纲辩证来说，则是三阴精血阳气不足，兼有心脾肝“气郁”之证。再依着肾-天癸-冲任-胞宫轴的节律，人为地中药进行调治，方与病谋、药与证合，故不仅月经恢复了正常，而且意外身孕获女。
曾庆明
省名中医、市名中医
原深圳市罗湖区中医院院长
主任中医师 教授 博士研究生导师
深圳市现代经方全科中医临床领军人物
内科：冠心病；肝硬化；哮喘、慢性阻塞性肺炎、慢性胃炎、慢性肠炎、便秘、痛风、甲状腺疾病（结节、囊肿、甲亢、甲低、桥本氏甲状腺炎）、干燥综合征、脂肪肝。
妇科：不育、月经病、胎动不安、多囊卵巢综合征、子宫肌瘤、卵巢囊肿、子宫腺肌症、输卵管堵塞、乳腺增生、卵巢早衰、慢性妇科炎症、更年期诸证、痛经。
皮肤科：荨麻疹、湿疹、老年性皮肤瘙痒、青春痘、带状疱疹。
肿瘤：肺癌、肝癌、胃癌、良性肿瘤（包括各种息肉、囊肿、结节、肌瘤、纤维瘤等）
儿科：小儿厌食症、小儿感冒与小儿体质调理。
男科：不育症与前列腺增生症 。
老年病：老年脑病（含痴呆、脑萎缩、脑梗）、手足麻木、腿脚无力；
疼痛类疾病：头痛、肩、颈、腰、胃、腹、腿等疼痛，类风湿性关节炎。