抗栓治疗遇到高出血风险怎么办？专家带来4点总结！丨OCC 2021
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一直以来，对急性冠状动脉综合征（ACS）患者尤其强调抗栓、抗凝治疗，但是在治疗之后患者会面临非常高的出血风险。对于此类患者的评估和处理是目前临床关注的热点问题之一。
对此，北京大学第三医院的唐熠达教授围绕“抗栓治疗高出血风险患者的评估和处理”进行了精彩的报告。
一、出血引起的ACS患者预后不良
近年来的研究结果显示，ACS患者接受抗栓治疗后，非冠状动脉旁路移植术（CABG）相关出血发生率约为1%～10%。
图1 不同研究定义的ACS患者接受抗栓治疗后的出血发生率
ACS患者在住院期间的出血事件，不仅明显增加ACS患者院内死亡风险（18.6% vs 5.1%）。同时，长期评估结果显示，住院期间大出血事件增加了ACS患者远期死亡率及主要心血管不良事件（MACE）的发生率。
图2 出血ACS患者3年死亡事件及MACE发生率
一项研究纳入ISAR-REACT、SWEET、SMART-2、REACT-2四项研究，共4834例ACS患者进行荟萃分析。结果显示，对术后30天内发生出血并发症的患者随访1年，合并出血的ACS患者死亡率明显高于无出血事件患者（14.1% vs 3.3%）。
图3 出血及未出血ACS患者术后1年的死亡率随访
因此，不管是短期（住院期间）还是远期（1年、3年随访）评估结果，出血均是ACS患者预后不良的独立危险因素。
二、ACS患者的出血风险评估
对于ACS患者的出血风险评估，唐熠达教授指出：“个体化精准评价血栓及出血风险是优化抗栓治疗方案的关键。“
唐熠达教授在报告中介绍的院内出血预测评分方法包括CRUSADE评分、ACTION评分以及ACUITY评分。对比三种院内出血预测评分的预测效能，可以发现，对于同一种人群，三种不同评分标准得到的结果也存在一定差异。
对于长期出血预测，唐熠达教授主要介绍了DAPT评分、PARIS评分以及PRECISE-DAPT评分。其中，DAPT评分在院内出血预测的基础上加入了静脉桥血管经皮冠状动脉介入治疗（PCI）、支架直径＜3mm两个预测因素；PARIS评分加入了三联抗栓作为预测因子；PRECISE-DAPT的预测因子相对比较简化。
在以上评分方法的基础上，2019年EuroPCR上发布了ARC-HBR专家共识，其中HBR的定义为：PCI后1年以内的BARC出血标准定义3型或5型，出血风险在4%或脑出血风险在1%以上。共识认为，如果患者满足以下一个主要标准或者两个次要标准，即可认为该患者属于高出血风险状态。
图4 PCI后出血风险增加的相关因素
三、降低高出血风险人群的出血风险
对于高出血风险患者的降低风险措施，首先需要根据风险相关因素加以区分。
1. 与PCI操作相关的风险因素，需要在介入器械的选择方面更加谨慎，同时需要在围手术期采取一定的预防措施。
2020年ESC发布的NSTEMI指南对于PCI围术期预防出血策略做出了详细的推荐。包括根据体重和肾功能调整抗凝药物剂量，将桡动脉入路作为常规血管入路途径，对胃肠道出血风险高于平均水平的患者应用质子泵抑制剂，同时对于应用口服抗凝药患者的用药方案做出了详细的建议。
图5 PCI围术期预防出血策略
2. 对于PCI术后存在出血风险的人群，需要采取抗栓治疗降阶以及缩短DAPT等措施。
值得关注的是，2020年欧洲心脏病学会（ESC）发布的指南中针对缩短抗血栓治疗时程新增了推荐意见，即“可考虑P2Y12受体抑制剂降阶治疗（如从普拉格雷或替格瑞洛转换至氯吡格雷）作为DAPT的替代方案，尤其对于被认为不适合强效血小板抑制的ACS患者。
降阶治疗可仅依据临床判断进行，也可根据患者风险评估及相应检测方法可行性在血小板功能测定或CYP2C19基因型测定的指导下进行。
另外，美国心脏病学会科学年会（ACC.21）中Kiyuk Chang教授公布了TALOS-AMI研究，比较了氯吡格雷和替格瑞洛在急性心肌梗死（AMI）患者植入药物洗脱支架后稳定期中的有效性和安全性。研究结果显示，降阶组MACE事件不仅非劣于维持组且优效成立。
图6 TALOS-AMI研究的主要终点结果
另外，2020 TCT上美国西奈山医学院Roxana Mehran教授公布了XIENCE 90/28研究结果。结果显示，应用XIENCE支架后进行1个月/3个月DAPT，在不增加出血事件的同时，极大降低了BARC 3-5型出血风险。
图7 XIENCE 90/28研究的主要终点结果
3. 对于特殊人群如老年人群、口服抗凝药（OAC）治疗人群应注意选择合适的抗栓药物。
对于老年ACS患者优选氯吡格雷，主要在于氯吡格雷用药后患者出血显著减少，净获益达到非劣效终点。
图8 POPular AGE研究老年ACS患者优选氯吡格雷
同时，2021北美专家共识也指出，房颤患者PCI术后推荐使用氯吡格雷。
图9 2021北美专家共识强调房颤患者PCI术后使用氯吡格雷
最后，唐熠达教授针对以上报告作出如下总结：
1. ACS合并出血的患者预后更差，应重视出血的危害，提高患者抗栓的临床净获益是改善预后的关键因素。
2. 除出血评分工具外，ACR-HBR共识可帮助临床医生快速识别高出血风险人群。
3. 对于已识别的高出血风险患者，PCI围术期及术后应采取相应策略以减少出血风险。
4. 对于老年，合并房颤或其他需要抗凝治疗的特殊人群应注意选择合适的抗栓药物。