一例警示病例

83岁老年男性患者因“颈部疼痛、活动受限1天”入院。

患者于昨天无明显诱因下出现颈部疼痛不适、伴有轻头痛、头晕，颈部活动受限，休息后不能自行缓解，无明显胸闷、心悸、气促无发热，无恶心呕吐，无肢体偏瘫，双上肢无明显麻木，无大小便失禁等，未做特殊处理，因症状无缓解，遂前来我院就诊，门诊行CT检查后拟“1、枢椎齿状突骨折； 2、重度骨质疏松症；3、寰枢关节脱位？”收入我科，患者精神疲乏，胃纳一般，大小便正常。

体查：T 36.5℃，R：20次/分，P：84次/分，BP146/82mmHg，神志清，呼吸顺，双侧瞳孔等圆等大，对光反射灵敏，鼻唇沟无变浅，口角无歪斜，伸舌基本居中，颈强直，气管居中，双肺呼吸音粗，未闻及明显干湿罗音，心率84次/分，律齐，未闻及明显杂音，腹软，无压痛及反跳痛，肠鸣音正常。脊柱生理弯曲存在，颈1、2椎体压痛、叩击痛，功能障碍，腹壁反射、肛周反射均存在，四肢肌力V级、肌张力正常，双下肢感觉运动末端血运正常，足趾活动正常。生理反射存在，巴氏征阴性，戈登征阴性，余病理反射均未引出。

图1 1为寰椎的侧块、2为枢椎齿状突的尖部、3为枢椎的椎体，箭头所示为骨折线。

CT示：枢椎齿状突骨折；寰椎侧块与枢椎齿状突不等宽，考虑寰枢关节脱位；颈椎退行性改变：；颈椎生理曲度变直；颈3/4、颈4/5、颈5/6、颈6/7椎间盘突出；颈5-7双侧钩椎关节增生硬化；颈5/6、颈6/7椎间盘变性；颈椎骨质增生；

拟诊

（1）入院诊断：1、枢椎齿状突骨折； 2、重度骨质疏松症；3、寰枢关节脱位   4、颈椎间盘突出；

（2）诊断依据： 患者因“颈部疼痛、活动受限1天”入院。体查：脊柱生理弯曲存在，颈1、2椎体压痛、叩击痛，功能障碍，腹壁反射、肛周反射均存在，四肢肌力V级、肌张力正常，双下肢感觉运动末端血运正常，足趾活动正常。生理反射存在，巴氏征阴性，戈登征阴性，余病理反射均未引出。CT示：枢椎齿状突骨折；寰椎侧块与枢椎齿状突不等宽，考虑寰枢关节脱位；颈椎退行性改变：；颈椎生理曲度变直；颈3/4、颈4/5、颈5/6、颈6/7椎间盘突出；颈5-7双侧钩椎关节增生硬化；颈5/6、颈6/7椎间盘变性；颈椎骨质增生。

体会：一般疼痛剧烈，年纪较大者，最好做个影像学检查。当时是上午十点多，考虑到要下午才能拿到片子，老人家痛的又厉害，就先开了个止痛片和药膏，缓解一下先，等下午结果出来后再做针灸推拿等相关治疗，也没考虑到会是骨折，因为病人没有外伤史，CT回报骨折后，联系家属到骨科住院治疗。今天回过头来想，庆幸当时没有给病人做什么治疗先，如果是给病人做了手法复位，症状没有缓解，再去拍片的话，就说不清楚了，万一病人就赖着是我们手法弄骨折的就麻烦了。这个病例有警示作用，提醒大家不管是传统的正骨手法，还是现代的运动治疗，都要避免暴力手法，年龄大的患者大多有不同程度的骨质疏松，要小心。第二就是门诊的患者，如果要做正骨复位，最好要拍个片。“无片子，不手法”。警示针推同行，对疼痛的病人不要一上来就做手法，最好先拍个片，保护自己。

图2 1为齿状突、2为枢椎的椎体、3为颈脊髓、4为脑脊液、5为小脑、箭头所示为骨折线。