倪海厦学术传承人李宗恩博士：如何学习中医临床看诊（1/3）（简体版）
每次教中医概论课程时，都会有许多学生问，该如何学习中医。也常常有不同专业的博士、大学教授、科研人士、甚至多年经验的西医告诉我，他们对中医很有兴趣，也觉得自己挺会念书的，可是念起中医来，常常觉得在原地打转，背了很多东西，临床治疗却虚无缥缈、抓不到重点，他们很想知道到底该如何有效率地学习中医。
「研读经典书籍、找位好老师、增加临床经验」是大家常听到的答案，我自己有时也如此回答。然而，这样的回答，对一头雾水的初学者没有太大的帮助，对有经验的中医师也没有太多新的启发。真的想要好好回答这个问题，我们得先回归到「基本面」，我们必须探讨中医到底是如何临床看诊的。明了了中医临床看诊的思维架构，自然也就知道该如何学习中医，至少有个正确的大方向，而不会被很多噪声给迷惑了，一头钻进了死胡同。
中医看诊的第一个步骤，当然就是「搜集资料」，也就是我们常听到的「望闻问切」。 搜集资料越齐全，我们越能列出病人哪些地方偏离了正常状态，有哪些和健康的人不一样的症状表现。理论上而言，无论病人有多么复杂、多么奇怪的症状组合，一定有一个中医生理及病理学的状态来对应，这就好比车子出现了奇怪的现象，不管是有怪声、加速不顺、车身抖动等等，除非原本设计错误，一定有哪些零件、组装、接合等出了什么问题，不会在毫无问题下出现不正常的现象。
问题来了，修车的时候，常常会遇到不管怎么检查、怎么换零件，车子的怪声、加速不顺、车身抖动等问题就是修不好，因为修车师傅只能从各种检查来推断、猜测问题的根源，即使把所有的零件都拆下来检查，再重新装回去，也不一定能完全断定各个零件组装、接合哪里偏差了。而人体比车子复杂太多了，可以搜集的资料量大很多很多，从零散的资料反过来推论身体内部病理状态，那就更加困难了。
更何况临床看诊时，医师及病人的时间与精力都有限，不可能问病人上千个问题，或者按压全身每个穴位、骨节等等，实际上能有效率搜集的数据项，可能不到整个望闻问切能做到的百分之一，搜集到的资料可能不足以解释病情，没搜集到的资料也不知道该从哪里下手弥补。
怎么办？历代有许多大医，提出了不少「辨证」的方法： 六经辨证 、 脏腑辨证 、 八纲辨证 、 五行辨证 、气血津液辨证、经络辨证、卫气营血辨证、三焦辨证等等。基本上，这些「辨证」的方法从病因的角度来看症状，认为某一个病因会呈现某一组的症状结合，我们把这个症状结合叫做「证」，譬如太阳证、四逆汤证、 肝气郁结证、 火不生土证等等，让医生在看诊时，面对一堆杂乱的症状，比较有线索可循。换成现代的术语，即为「模式识别（pattern recognition）」，使用一些预设的模式（patterns），提高识别的效率。
各种「辨证」的方法，造就了历史上许多厉害的中医大师。然而，在现代中医教学及临床上，往往被人误解及乱套用。临床看诊时，医生观察、探掘到病人许多繁琐的症状，「模式识别」帮助医生快速思考病人身体内可能有的不同问题。但是，任何的「模式识别」都不能直接定论问题所在，必须回到中医生理及病理的层面，探讨哪些病理上的问题，会呈现出病人目前整体症状的表现。
用一个非常简单的例子来说明，譬如病人有脉浮、汗出、怕冷、鼻鸣等外感的症状，而这些症状对应到六经辨证太阳证下的「桂枝汤证」，难道我们就直接给病人开桂枝汤服用吗？不行的，我们得先回到病理层面，如果我们「模式识别」下认为可能是「桂枝汤证」，我们必须从病理上探讨哪些病理问题会有「桂枝汤证」的表现，或许是一般所谓的「表虚」、「太阳中风」，或许是更复杂的问题。
当我们假设病人是某一个病理问题时，我们得回头探讨这样的病理问题有没有其它的症状？我们是不是在搜集资料、望闻问切时遗漏了什么资料？为什么病人有些症状不是这个病理问题上应该看到的？为什么病人少了一些这个病理问题上应该看到的症状？另一方面，会不会有好几个不同的「证」、「模式」都可以对应到病人整体症状表现的一部分？我们原来认定的病理问题，在检查更多数据项后，还是不是最适合解释病人的整体症状表现？
「搜集资料」、「模式识别」、「中医病理」三个层面必须重复地交互探讨，直到我们对诊断出来的病理问题有足够的信心，可以解释病人绝大部分的症状表现，即使各种不同症状看起来是有冲突的、没有一个「证」能完全对应、甚至许多「证」都好像有些关联，我们从病理上都可以解释的一清二楚。如此，我们才有资格继续往下讨论该如何治疗。
现代中医教学及临床上，往往并非如此，我们拿以前讨论过的「半夜频尿」来说明。许多中医师听到病人抱怨半夜起来小便三四次，就认定为「肾亏」，直接就开「金匮肾气丸」给病人。为什么？因为当学校教导学生「肾亏」这个「证」的时候，会列出一些常看到的「症状」，其中一个就是「半夜频尿」，而书本上列了几个常常用来治疗「肾亏」的药方，「金匮肾气丸」往往是最普遍、看起来最适用的。
这样的临床看诊，不是「辨证论治」，因为从「辨证」到「论治」，必须经过「审因」这个步骤，也就是我们上面提到探讨中医病理上的问题。那比较正确的看诊思维是怎么个样子？当病人抱怨半夜起来小便三四次时，我们检查病人其它的表现后，或许暂时猜测病人膀胱温度不足，气化不良，导致一直有想小便的下坠感。
如果病人真的是膀胱温度不足，那么病理上是什么问题导致膀胱温度不足？我们可能觉得是小肠寒冷，那么除了频尿以外，病人有没有其它小肠寒冷可能造成的症状，譬如大便黏稠、排不干净等等？如果病人确实有小肠寒冷的可能，那么病理上又是什么问题导致小肠寒冷？是心阳不足、无法移热小肠？是中下焦寒湿重阻隔心阳下传？是肺阳虚导致心阳无法往下？还是其它的什么原因？
这时候我们再沿着不同的叉路去「望闻问切、搜集资料」，看看哪一条叉路比较象是病人病理上的真实原因。这样「搜集资料」、「模式识别」、「中医病理」三个层面互相交替，直到整个「病理路线图」可以解释病人绝大多数的症状表现，即使有些症状还是不能完全解释清楚，那些不明的症状也不至于影响我们诊断的大方向。
再举个例子，许多中医教科书及教授带学生看诊时，都告诉学生，中医把「高血压」分成「 肝阳上亢型」、「肝肾阴虚型」、「痰浊内阻型」、「阴阳两虚型」等等几种，「 肝阳上亢型」的症状有头晕胀痛、烦躁易怒、目眩耳鸣….，「肝肾阴虚型」的症状有失眠健忘、心悸乏力、腰酸腿软….，「痰浊内阻型」的症状有眩晕头痛、肢体困重、体倦嗜睡….；「阴阳两虚型」的症状有头昏眼花、腰膝无力、下肢浮肿….。
同时，这些教科书及教授告诉学生，「 肝阳上亢型」就服用这个方剂，「肝肾阴虚型」就服用那个方剂等等。学生毕业后，自己开业看诊时，听到病人抱怨西医检查出高血压，就开始「连连看」，看看各类型高血压的症状列表里，病人对应了哪几项，是「 肝阳上亢型」对应的比较多呢？还是「肝肾阴虚型」对应的比较多？「加权指数」最高的，就变成了诊断的结论，而药方当然也就直接对应出来了。
听起来很容易学，很可惜，这不是真的中医，临床治疗效果也很差。这样的「模式识别」过于粗糙，更不用说在「搜集资料」、「模式识别」、「中医病理」三个层面中重复地交互探讨，挖掘病人真正的问题所在。
上面写了那么多，我们只讨论了「辨证」和「审因」，还没有讨论到「论治」，也就是从病理上认定的病因来做整体评估，在现实条件的约束下，决定治疗的策略，一步一步来帮助病人。这些我们下一次接着继续讨论。
李宗恩医师，美籍华人。原本为美国硅谷高科技企业管理人及投资人，获得斯坦福大学电机工程博士、加州大学伯克利分校MBA。因父亲罹患肝癌而进入医学领域，师承经方大师倪海厦，并成为其指定学术传人。
李医师受邀到各地医疗机构教学演讲及指导中西医师，为中国医药大学五十周年庆主讲、广州中医药大学国际经方班大型医学研讨会特邀授课专家及查房教学、美国国际医药大学博士院博士生导师等。曾担任史丹佛大学访问学者、台湾工业研究院顾问、北京市政府医疗咨询专家顾问等。李医师擅长使用经方中医治疗重症、急症、特殊复杂疾病，因临床疗效卓越闻名。如各类恶性与良性肿瘤、急性与慢性白血病、淋巴癌、各类重度关节炎、急性心衰竭、红斑性狼疮、重度急性过敏、重度急性与慢性感染、各类流感肺炎、急性肺积水、胆结石与胆囊炎、急性阑尾炎、肝炎、肾炎、肾结石、急性深层静脉血栓、多发性硬化症、急性肌肉流失、重度全身水肿等等，以及其它很多西医无法确诊及治疗的疾病，并帮助过许多大型西医院放弃的重症病患。李医师还治愈许多神经与精神科疾病，受到中国医药大学、国际同济会、国际狮子会等的邀请，针对如何以中医治疗取代精神科药物教学演讲 。
1.本文来源：http://www.DrLee.us 当张仲景遇上史丹佛