EGFR-TKIs百花齐放，晚期肺癌患者究竟如何抉择？
自2017年奥希替尼在中国上市以来，成为了许多肺癌晚期EGFR阳性患者的“救命稻草”，因为它成功解决了第一代靶向耐药的难题，作为EGFR阳性患者的二线治疗，不仅延长了患者的生存期，还大大提高了患者的生活质量。而奥希替尼当然不会止步于此，伴随FLAURA临床研究的报道，奥希替尼的国际使用已进阶到一线临床。且听小编为大家详细解读。
对于晚期肺癌患者而言，一线用药的选择关系着生存期和生活质量的问题。这不仅仅是医生的事，更需要肺癌患者及家属做出正确的抉择。
如果患者被检测出EGFR阳性，就意味着可以使用EGFR靶向药物，传统的一线治疗药物是第一代靶向药，包括吉非替尼、厄洛替尼、埃克替尼等。但2018年末的一件大事，切实改写了这种传统的一线治疗方案。
2018年11月21日，美国国家综合癌症网络（NCCN）发布了非小细胞肺癌指南2019年版，明确指出将奥希替尼纳入EGFR阳性患者的一线治疗方案，并优先推荐使用！意思就是一旦被检测出EGFR突变，首选药物是奥希替尼而不是其他TKI药物。
What？直接一线使用奥希替尼？不需要等到第一代耐药了吗？不需要有T790M突变了吗？
是的，奥希替尼的应用范围更广了，意味着将有更多的肺癌患者从中获益！
一线使用奥希替尼，中位无疾病进展生存期几乎翻倍
从FLAURA研究数据中，我们看到了三代靶向药奥希替尼作为一线治疗使肺癌晚期患者中位PFS（无疾病进展生存期）达到18.9个月，而传统一线治疗（使用第一代靶向药物）的PFS只有10.2个月。所以，如果患者有EGFR突变，一线使用了第一代靶向药物，在第10个月左右的时间就可能会出现疾病进展，这时候就必须进行检测明确耐药机制，继而更换治疗方案。但如果直接使用奥希替尼作为一线治疗，可以将疾病进展的时间整整延后8.7个月，甚至更久！
再来看看奥希替尼在FLAURA研究中的其他优异表现：奥希替尼的一线用药客观缓解率（ORR）高达80%，就连持续缓解时间（DOR）也翻了一倍， 持续缓解时间的中位数从8.5个月延长到17.2个月。如此令人振奋的数据，奥希替尼不愧为2019年NCCN指南优先推荐的一线用药！
不良反应的发生率最低，患者生活质量得到明显提高
更难得的是，无论是AURA系列研究还是FLAURA研究，在安全性方面，奥希替尼不良反应的发生率明显低于其他靶向药物。下图对比了奥希替尼与其他药物的不良反应发生率，应用奥希替尼治疗，患者的生存质量得到了极大的保障。
入脑能力最强，是EGFR脑转移患者的首选药物
奥希替尼的第三个杀手锏是入脑能力！
脑转移往往是觅友们最不愿面对的疾病进展。大部分化疗药物难以通过血脑屏障，颅内客观缓解率为23-45%，总生存期为4-8个月。传统的脑转移治疗手段是放疗，在一定程度上延长了患者的总生存期。而在靶向药诞生之后，靶向治疗也成为了脑转移的重要治疗手段。
① 在经典的AURA3及FLAURA研究中，奥希替尼在一线及二线治疗都展露出强效的入脑作用，对于颅内病灶的治疗效果完胜其他现有的标准治疗方式。因此对于临床EGFR突变合并脑转移的患者，无论是初治或经治（合并T790M），毋庸置疑推荐奥希替尼为首选方案，以最大化患者的长期获益。
② FLAURA试验中，奥希替尼组新发脑转移的患者比一代靶向药组显著减少，提示奥希替尼能够有效的降低患者在治疗过程中发生脑转移的风险，尽早使用，可起到防转移于先的作用。
③ BLOOM研究为脑膜转移治疗难题交出了漂亮的答卷。结果说明经过多线治疗失败的患者，且不依赖于T790M突变情况，160mg的奥希替尼对于软脑膜病灶的控制有效且安全，而且多数患者可数月长期维持。对于多线治疗失败的患者，奥希替尼仍能守住最后防线，不失为目前软脑膜最好的治疗方式。也因此，在目前的肺癌NCCN指南中，积极推荐奥希替尼作为软脑膜进展的治疗方式之一，无论有无T790M突变都可用。
在真实世界中，一/二代靶向药进展后能够接受奥希替尼治疗的患者不到1/4
仅奥希替尼一线单药治疗就有18.9个月的中位PFS，那我是不是先用第一代，耐药以后再用奥希替尼，1+3或者2+3的治疗策略，理论上就能获得更久的生存期？
未必！第一，18.9个月的中位PFS是奥希替尼用于一线的数据。第二，我们根本无法预测自己是否在一/二代靶向耐药后会出现T790M突变，如果没有T790M突变，就无法在耐药后用上第三代奥希替尼。理论上，一/二代EGFR-TKI耐药后仅有不到60%的患者会出现T790M突变，另外40%的患者根本不会出现T790M突变，也就是根本无缘使用奥希替尼。所以这是一个很大的风险。
在此不得不提到，2018WCLC（世界肺癌大会）发表的第一项奥希替尼在美国真实世界的使用占比情况，这项研究的结果是：进展后能够接受奥希替尼二线治疗的患者不到10%，也就是说理论上100个人中本可以有60个人在耐药后接受奥希替尼的治疗，但现实临床中其实只有10个左右的“幸运儿”。
2018 ELCC （欧洲肺癌大会）上，来自日本真实世界研究数据显示，所有一线EGFR靶向药耐药后的患者，虽然有84%接受了T790M的检测，但只有25.8%的患者检测出T790M继发突变，而最终能使用上奥希替尼的患者只有23.7%。
1/4都不到！奥希替尼在真实世界中一线耐药后的使用情况着实令人唏嘘。现实给了我们一记重击：体质的下降以及治疗中各种突发恶性事件导致的无法接受二线治疗；进展后，能否穿刺组织进行基因检测，退而求其次采用血检时阳性率下降导致的未能检测出T790M突变；以及在药物来源渠道受限等因素下，都导致现实世界中能在一/二代耐药后顺利序贯三代的患者大大减少。
其实，不论从疗效上，从生活质量上，还是从入脑能力来看，EGFR阳性的觅友们如何选择一线治疗方案应该已经有了答案。奥希替尼是可以强效抑制EGFR敏感突变的首选靶向药。生命可贵，不要冒险去做那1/4的“幸运儿”，好药早用，该用不用，又更待何时！
经过国家相关部门的各方努力，奥希替尼从11月份起全国降价，由原来的51000/盒降价到15300/盒，并且纳入了国家医保。
因此，对于EGFR敏感突变的肺癌患者朋友来讲，小编还是建议大家在身体条件尚可的情况下积极使用疗效最佳的药物，控制好病情，保存住体质，获得更长的生存期，并享受更高的生活质量，从而更多获益。
关于奥希替尼耐药后该怎么办的问题，我们将在下期文章中为觅友们解答。
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