【新提醒】一则精彩的大柴胡汤医案

 本帖最后由 杏林布医书生 于 2021-1-28 19:03 编辑

   吴某，男，82岁。2021年01月12日，初诊。

   二便不通4天余。患者平素大便干结，现四日大便未解，小便不通，遂至医院就诊。予“导尿、开塞露”处理后，可导出深黄色尿液，排出少许粪水，但未见排出粪便。乃予中药汤剂一试。刻下症见：其人体型壮实，语声有力。大便未解，小便深黄色，胃纳差，全身乏力，口干、口渴欲饮水。左右腹直肌及心下按之坚实，无压痛。舌淡红，苔黄燥，脉浮滑而数。1月前曾行“胰尾肿物切除术”。考虑为少阳阳明合病，予大柴胡汤加减：柴胡20克，黄芩10克，白芍10克，生姜10克，枳实15克，大黄10克，芒硝10克，大枣30克，生石膏30克。

   服用上方1剂后，大便通畅。现见食欲差，全身乏力，咽中异物感，大便溏烂，小便黄，口渴欲饮水，口臭。舌边尖红，苔中间黄厚腻，脉滑数。心下按之满而不痛，两胁部胀满。上腹部CT提示不完全性肠梗阻、肠内积气。联想起《金匮》言“病者腹满，按之不痛者为虚，痛者为实，可下之。舌黄未下者，下之黄自去”。遂考虑此为下后虚性腹胀、且内蕴湿热，予半夏泻心汤合半夏厚朴汤加味：半夏10克，黄芩10克，黄连10克，干姜5克，党参10克，大枣15克，厚朴10克，紫苏叶10克，茯苓15克，芦根20克。服此方三剂后，大便三日未解，腹部胀满如前，胃纳差，乏力，时有短气，舌暗红，苔黄厚腻，脉滑数，小便正常。考虑为阳明腑实兼瘀热互结证，改予大承气汤灌肠，兼内服朴夏姜草参汤合桂枝茯苓丸：厚朴15克，生姜10克，半夏10克，党参10克，炙甘草5克，大枣15克，桂枝10克，茯苓15克，牡丹皮10克，桃仁10克，赤芍10克，白芍10克。

        

   治疗三日后，每日可排出大便及矢气连连，腹胀明显减轻，胃口转好。因怕再变生他证，又正值周六徐师出诊，遂让其家属携同患者前去求诊。徐师认为，前医先后处以大柴胡汤化裁及大承气汤灌肠速下其阳明实邪秽浊，法度无误。然现患者仍见舌红，苔中黄厚腻，脉滑数，语音有力，身体壮实，时有腹胀，口气臭秽。此乃阳明实热未尽、瘀热互结，考虑其已数用下法，胃气已虚，乃投以大柴胡汤加味：柴胡25克，黄芩15克，半夏15克，党参20克，白芍20克，枳实10克，大黄10克，大枣30克，生甘草10克，桃仁10克  ×6剂。

   服用上方四剂后。自昨日起，患者未行灌肠可自行排出大便，口臭较前明显减轻，腹部胀满已不显。舌红，苔微黄腻，脉滑。复查腹部立位片提示肠积气较前明显减轻。因患者预备出院，继守上法处以7剂，大黄用量减至5克。

   反思：

   此病案在服用大柴胡汤化裁后出现溏烂便，此虽为胃虚之表现。然观患者仍腹部胀满不适，舌中苔黄厚腻，脉滑。闻其语音有力。虽时有短气，然此乃邪气未尽，上犯于上所致。应效不更法，遵循“舌黄未下者，下之黄自去”，继予大柴胡汤兼用党参、生甘草等和胃之药顾护脾胃，以缓下即可。此为一误。

   患者胃气已有虚象，且由于辨证错误，反予黄连、黄芩、芦根败其胃，致使其未尽之邪气再次成实，前功尽弃。此乃再误。

   在此例患者的治疗过程中，呈现出当下之象，却犹疑不定，未能参透经文，忽略了其乃为虚实夹杂，而以实证为主。因此造成选法错误，前功尽弃。此乃三误。

   现在回过头来看，在此案的治疗过程中，误治后出现大便再次不通之表现。根据以上症状处以大柴胡汤合桃核承气汤，或许能收捷效。

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