在预防心肌梗死、脑梗塞时，阿司匹林与氯吡格雷，选哪个好？

有人给华子留言，问在预防心肌梗死、脑梗塞的时候，阿司匹林与氯吡格雷选哪个更好？华子说，这两个药物属于同一类药物，都是抗血小板药物。它们的作用相似，可以互相替代，也可以联合应用。在使用的时候，通常首选阿司匹林，在患者有阿司匹林禁忌，或是不能耐受阿司匹林的不良反应时，再考虑选用氯吡格雷。

一、阿司匹林与氯吡格雷

在进行心肌梗死、脑梗塞的预防时，抗血小板药物在治疗方案中占据着重要的地位，不可缺少。因为心肌梗死、脑梗塞的主要原因，是动脉粥样硬化斑块破溃，引起血小板聚集，进而导致血栓形成。所以，只要抑制了血小板的活性，在斑块破溃的时候就可以阻止血栓形，预防疾病的发生。

血小板的聚集，有多种诱导因素。通过血小板的环氧酶（COX）生成的血栓素A2（TXA2），以及二磷酸腺苷（ADP）对血小板上的ADP受体的影响，都可以造成血小板的聚集。

阿司匹林的作用，是与COX结合，抑制TXA2的生成；而氯吡格雷是阻断血小板膜上的P2Y12受体，阻止与血小板与ADP的结合。两种药物的作用原理虽然不同，但“条条大路通罗马”，最终都会产生抑制血小板聚集的作用。

二、两种药物在使用时的差异性

既然两个药物的作用相同，那么为什么华子说要首选阿司匹林呢？这是因为，两药在发挥作用时，存在差异性。阿司匹林口服吸收后，会直接与血小板结合，发挥抗血小板作用。而且阿司匹林的作用是不可逆的，在血小板的生命周期内，会被持续地抑制。

而氯吡格雷属于前体药物，本身没有活性，需要经过肝细胞中的CYP2C19酶代谢之后，才会释放出活性物质，发挥抗血小板作用。如果人体内CYP2C19酶数量不足，或是代谢活性低，就不能产生有效的作用。

不同人种之间存在着基因差异性，在白色人种中，CYP2C19酶低活性者大约在3~5%，黑色人种为1~7.5%，而我们东方人为11~23%。也就是说，中国有相当一部分人吃了氯吡格雷之后，并不会产生抗血小板的作用，不能有效减少心脑血管疾病的风险性。

所以在使用氯吡格雷之前，最好做CYP2C19基因检测，以确定用药有效，或是使用不需要体内代谢过程的替格瑞洛。但不论是做基因检测，或是用替格瑞洛都会增加患者的用药成本，所以阿司匹林是最具性价比的选择。

三、两种药物在副作用上的区别

阿司匹林与氯吡格雷都会造成凝血功能减弱，引起出血风险增加的副作用，比如说鼻出血、牙龈出血、消化道出血、皮下出血等。在引起出血的不良反应上，两者相差不大。

不过阿司匹林对环氧酶的抑制，会使对消化道黏膜有保护作用的前列腺素生成减少，常见的不良反应是消化道黏膜损伤，有些患者由于消化道损伤严重，而不得不停用阿司匹林。而且有哮喘者、对非甾体抗炎药过敏者，都不能使用阿司匹林

而氯吡格雷对消化道的损伤明显小于阿司匹林，也不会引发或是加重哮喘，总体的不良反应要小于阿司匹林。所以不能耐受阿司匹林不良反应的人，在确定服用氯吡格雷有效后，可以用氯吡格雷代替阿司匹林。

总结一下，阿司匹林与氯吡格雷虽然作用原理不同，但都可以有效抑制血小板聚集。在预防心脑血管疾病方面，两者可以互相替代，而且氯吡格雷的副作用小于阿司匹林。