肿瘤患者静脉血栓栓塞如何预防？怎样处理？最新美国指南这样说

静脉血栓栓塞（VTE）是癌症患者常见的并发症。存在 VTE 的癌症患者的发病率和死亡率明显增加。
为了协助患者和临床医生在癌症患者 VTE 的预防和治疗中的决策，美国血液协会（ASH）于 2021 年更新了 VTE 治疗指南。

图源：美国血液协会官网

指南从七大方面对癌症患者 VTE 的预防和治疗给予了推荐，共 34 条具体建议。指南制定过程中，证据等级的划分严格按照 GRADE 分级标准。
最终，根据证据的等级，将推荐的建议分为强烈建议和有条件的建议两大类。由于现有证据有限，大部分推荐为有条件的建议。

图源：参考资料 2

1
住院行药物治疗的癌症患者的初级预防
  • 建议 1：
对于没有 VTE 的住院癌症患者，建议使用血栓预防治疗（有条件的建议，对于疗效的确定性很低，⊕◯◯◯）。
  • 建议 2：
对于无 VTE 的住院行药物治疗的癌症患者，当进行血栓预防时，建议使用低分子量肝素（LMWH），而不是普通肝素（UFH）（有条件的建议，对于疗效的确定性低，⊕⊕◯◯）。
  • 建议 3：
对于无 VTE 的住院行药物治疗的癌症患者，建议使用药物性血栓预防而不是机械性血栓预防（有条件的建议，对于疗效的确定性很低，⊕◯◯◯）。
  • 建议 4：
对于无 VTE 的住院行药物治疗的癌症患者，建议使用药物性血栓预防，而不是药物性血栓预防联合机械性血栓预防相结合（有条件的建议，对于疗效的确定性很低，⊕◯◯◯）。
  • 建议 5：
对于住院行药物治疗的癌症患者，建议出院后无需继续进行血栓预防治疗（有条件的建议，对于疗效的确定性很低，⊕◯◯◯）。
2
手术治疗的癌症患者的初级预防
  • 建议 6：
对于没有 VTE 的癌症手术患者，如果出血风险低，建议使用药物而不是机械性血栓预防（有条件的建议，对于疗效的确定性低，⊕⊕◯◯）。
  • 建议 7：
对于没有 VTE 的癌症手术患者，如果出血风险高，建议使用机械性而不是药物血栓预防（有条件的建议，对于疗效的确定性低，⊕⊕◯◯）。
  • 建议 8：
对于没有 VTE 的癌症手术患者，如果血栓风险高，除了那些出血风险高者，建议使用药物联合机械性血栓预防，而不是单纯的机械性预防（有条件的建议，对于疗效的确定性低）或药物预防（有条件的建议，对于疗效的确定性很低，⊕◯◯◯）。
  • 建议 9：
对于行手术治疗癌症患者的血栓预防，建议使用 LMWH 或磺达肝素（fondaparinux），而不是 UFH（有条件的建议，对于疗效的确定性低，⊕⊕◯◯）。
  • 建议 10：
对于行手术治疗的癌症患者，由于证据有限，无法对维生素 K 拮抗剂（VKA）和 直接口服抗凝剂（DOAC） 的使用给予建议。
  • 建议 11：
对于行手术治疗的癌症患者，建议进行术后血栓预防而不是术前血栓预防（有条件的建议，对于疗效的确定性低，⊕⊕◯◯）。
  • 建议 12：
对于接受了大型腹部/盆腔手术的癌症患者，建议出院后继续使用药物预防血栓（有条件的建议，对于疗效的确定性很低，⊕◯◯◯）。
3
门诊接受全身治疗的癌症患者的初级预防
  • 建议 13：
在门诊接受全身治疗的血栓低风险癌症患者，与采用肠外血栓预防相比，建议无需采用血栓预防治疗（强烈建议，对于疗效的确定性中等，⊕⊕⊕◯）。
在门诊接受全身治疗的血栓中风险癌症患者，与采用肠外血栓预防相比，建议无需采用血栓预防治疗（有条件的建议，对于疗效的确定性中等，⊕⊕⊕◯）。
在门诊接受全身治疗的血栓高风险癌症患者，建议采用肠外血栓预防治疗（LMWH）（有条件的建议，对于疗效的确定性中等，⊕⊕⊕◯）。
  • 建议 14：
对于接受全身治疗的门诊癌症患者，与口服 VKA 进行血栓预防相比，建议无需采取血栓预防（强烈建议，对于疗效的确定性很低，⊕⊕⊕◯；但是对危害的确定性很高，⊕⊕⊕⊕）。
  • 建议 15：
在门诊接受全身治疗的血栓低风险癌症患者，与 DOAC 进行血栓预防相比，建议无需采用血栓预防治疗（有条件的建议，对于疗效的确定性中等，⊕⊕⊕◯）。
在门诊接受全身治疗的血栓中风险癌症患者，建议使用 DOAC（阿哌沙班或利伐沙班）进行血栓预防或无需采用血栓预防（有条件的建议，对于疗效的确定性中等，⊕⊕⊕◯）。
在门诊接受全身治疗的血栓高风险癌症患者，与不采用血栓预防治疗相比，建议使用 DOAC（阿哌沙班或利伐沙班）进行血栓预防（有条件的建议，对于疗效的确定性中等，⊕⊕⊕◯）。
  • 建议 16 和 17：
对于接受来那度胺、沙利度胺或泊马度胺为基础的方案的多发性骨髓瘤患者，建议使用低剂量阿司匹林（ASA）或固定低剂量 VKA 或 LMWH（有条件的建议，对于疗效的确定性低，⊕⊕◯◯）。
4
对于有中心静脉导管的癌症患者的初始预防
  • 建议 18：
对于有中心静脉导管（CVC）的癌症患者，建议无需使用肠外的血栓预防（有条件的建议，对于疗效的确定性低，⊕⊕◯◯）。
  • 建议 19：
对于有 CVC 的癌症患者，建议无需使用口服血栓预防（有条件的建议，对于疗效的确定性低，⊕⊕◯◯）。
5
具有活动性癌症和 VTE 患者的初始（第 1 周）治疗
  • 建议 20：
对于存在 VET 的癌症患者，建议使用 DOAC（阿哌沙班或利伐沙班）或 LMWH 作为 VTE 的初始治疗（有条件的建议，对于疗效的确定性很低，⊕◯◯◯）。
  • 建议 21：
对于存在 VET 的癌症患者，建议使用 LMWH，而不是 UFH 作为初始治疗（强烈建议，对于疗效的确定性中等，⊕⊕⊕◯）。
  • 建议 22：
对于存在 VET 的癌症患者，建议使用 LMWH，而不是磺达肝素作为初始治疗（有条件的建议，对于疗效的确定性很低，⊕◯◯◯）。
6
活动性癌症患者的短期治疗（初始 3～6 月）
  • 建议 23：
对于活动性癌症患者 VET 的短期治疗，DOAC（阿哌沙班、伊多沙班或利伐沙班）优于 LMWH（有条件的建议，对于疗效的确定性低，⊕⊕◯◯）。
  • 建议 24：
对于活动性癌症患者 VET 的短期治疗，DOAC（阿哌沙班、伊多沙班或利伐沙班）优于 VKA（有条件的建议，对于疗效的确定性很低，⊕◯◯◯）。
  • 建议 25：
对于活动性癌症患者 VET 的短期治疗，LMWH 优于 VKA（有条件的建议，对于疗效的确定性中等，⊕⊕⊕◯）。
  • 建议 26：
对于存在偶发性肺栓塞（PE）的癌症患者，建议进行短期的抗凝治疗，而不是观察（有条件的建议，对于疗效的确定性很低，⊕◯◯◯）。
  • 建议 27：
对于存在亚段肺栓塞（SSPE）的癌症患者，建议进行短期的抗凝治疗，而不是观察（有条件的建议，对于疗效的确定性很低，⊕◯◯◯）。
  • 建议 28：
对于存在内脏静脉血栓的癌症患者，建议进行短期抗凝治疗或观察（有条件的建议，对于疗效的确定性很低，⊕◯◯◯）。
  • 建议 29：
对于存在 CVC 相关 VTE 的癌症患者，在进行抗凝治疗时，无需拔除 CVC（有条件的建议，对于疗效的确定性很低，⊕◯◯◯）。
  • 建议 30：
对于即使在接受 LMWH 治疗仍发生 VTE 复发的癌症患者，建议将 LMWH 的剂量增加到治疗剂量以上，或继续使用治疗剂量的 LMWH（有条件的建议，对于疗效的确定性很低，⊕◯◯◯）。
  • 建议 31：
对于即使在使用抗凝治疗仍发生 VTE 复发的患者，建议不要使用下腔静脉过滤器（IVC）（有条件的建议，对于疗效的确定性很低，⊕◯◯◯）。
7
活动性癌症患者 VTE 的长期治疗（＞6 月）
  • 建议 32：
对于存在 VTE 的活动性癌症患者，建议长期使用抗凝剂以进行二级预防（＞6 月），而不是 3～6 月的短期治疗（有条件的建议，对于疗效的确定性低，⊕⊕◯◯）。
  • 建议 33：
对于存在 VTE 的活动性癌症患者，在长期使用抗凝剂进行二级预防时，建议在完成一段确定的抗凝期后继续无限期的抗凝治疗，而不是停止抗凝（有条件的建议，对于疗效的确定性很低，⊕◯◯◯）。
  • 建议 34：
对于存在 VTE 的活动性癌症患者，如果需要长期抗凝（＞6 月）治疗的，建议使用 DOAC 或 LMWH（有条件的建议，对于疗效的确定性很低，⊕◯◯◯）。
综述所述，指南的强烈建议主要有：
  1. 在接受门诊化疗的 VTE 低风险患者无需进行血栓预防治疗；
  2. 在癌症患者中使用 LMWH 作为 VTE 的初始治疗。
有条件的建议主要有：
  1. 对住院行药物治疗的癌症患者进行血栓预防；
  2. 对行手术治疗的癌症患者使用 LMWH 或磺达肝素；
  3. 对于存在 VTE 高风险的门诊全身治疗癌症患者使用 LMWH 或 DOAC；
  4. LMWH 或 DOAC 作为 VET 的初始治疗；
  5. DOAC 作为 VET 的短期治疗；
  6. LMWH 或 DOAC 作为 VTE 的长期治疗。
最后，需要强调的是，癌症患者 VTE 和大出血的风险都增加。对癌症患者进行血栓预防或治疗时，应充分考虑到患者发生血栓和大出血的利弊风险，并进行个性化的治疗选择。
策划：GoEun
投稿与合作：yinqihang@dxy.cn
参考文献
[1] Lyman GH, Carrier M, Ay C, et al. American Society of Hematology 2021 guidelines for management of venous thromboembolism: prevention and treatment in patients with cancer[J]. Blood Adv,2021,5(4):927-974.
[2][1]Howard, Balshem, Mark,等. GRADE指南:Ⅲ.证据质量分级[J]. 中国循证医学杂志, 2011(4期):451-455.
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