急性全髓增殖伴骨髓纤维化（APMF）一例
【病例提供者】
张文蓉，常州市妇幼保健院
【主编】
王蓉、王琰和王慧，南京医科大学第一附属医院，江苏省人民医院 血液病理诊断中心
【总审】
张建富，南京医科大学第一附属医院，江苏省人民医院 血液病理诊断中心
【秘书】
张姝，苏州大学附属独墅湖医院 检验科
郑潇寒*，南京医科大学附属脑科医院，南京脑科医院 检验科
通过血液科实验室全体老师的共同努力，江苏省人民医院血液实验室升格为江苏省人民医院血液病理诊断中心，可喜可贺！
前言
1. 每个细胞均为富含生命的个体，读懂它，你将收益无穷。读不懂，它“坑”的就是你。
2. 细胞形态千变万化，临床也千变万化，只有你想不到的，没有它不敢变化的。要以不变应万变的心态，不惊、不慌和不乱，才能立于不败之地。
3. 脑中无病，便无病。即脑中要有各种血液系统疾病的临床表现、体格检查及实验室检查、细胞形态特征、诊断与鉴别诊断标准等，你才能给出精准诊断。这要靠不断学习和积累，不要发出书到用时方恨少的感叹!
张建富
2021-1-8于江苏南京
一般资料及病史
患者徐某某，男性，62岁，
现病史
患者2020-4因贫血、调节血糖入住当地医院内分泌科，查血常规示重度贫血（具体数值不详），镜检示白细胞不能分类，考虑血液病可能，在当地医院输血治疗后，为进一步查明病因入住我院。
体格检查：体温 39.8°C，脉搏 98次/分，呼吸 20次/分，血压 122/71mmHg。神清，精神一般，贫血貌，轻微骨痛，全身浅表淋巴结未及肿大，肝脾肋下未触及。
既往史：
糖尿病病史15年
外周血检查
血常规：
因当地医院镜检提示白细胞无法分类，考虑血液系统疾病，临床送检了外周血涂片：
↑ 可见2个原始细胞
↑ 可见1个原始细胞，血小板成簇可见
↑ 可见颗粒减少的中幼粒细胞，血小板成簇可见
↑ 可见1个原始红细胞（最左）、2个原始细胞、1个晚幼红细胞（含胞质空晕）
↑ 可见颗粒减少、分叶过多的中性粒细胞
↑ 可见两个单核细胞
思考：
因外周血中出现较多异常，我们建议临床送检骨髓常规。
骨髓细胞形态学检查
一、低倍镜
骨髓增生极度减低
二、油镜
↑ 可见1个中性分叶核粒细胞和1个原始细胞
↑ 可见1个颗粒减少的中性分叶核粒细胞和1个原始细胞
↑ 可见1个中性中幼粒细胞（最左）、1个中幼红细胞（中间）、1个原始细胞（最右）
↑ 可见1个原始细胞
↑可见2个原早红细胞
↑ 可见1个颗粒缺如的中性粒细胞和1个小巨核细胞（被血小板包绕）
↑ 可见1个原始细胞
↑ 可见1个原始细胞和1个分叶过多/颗粒缺如的中性粒细胞
↑ 可见一群原始巨核细胞（片尾）
↑ 可见1个单圆核巨核细胞（最左）、1个核碎裂的晚幼红细胞（中间）、1个原早红细胞（最右）
在骨髓涂片的边缘尾部，可见原幼细胞聚集成堆出现。
二、POX染色
原始细胞为阴性。
三、PAS染色
原始细胞为阴性
四、骨髓细胞形态学报告
思考：
1.骨髓增生减低。
2.外周血中原始细胞超过了20%，就可以诊断为AL。
3.POX原始细胞阴性。PAS原始细胞阴性。粒系易见颗粒缺如、类P-H畸形、分叶过多等病态。巨核系易见小巨核、单圆核巨核。红系易见原早红。
结合骨髓与外周血形态综合分析，我们报告了AL（APMF可能性大）。
五、骨髓活检
（一）HE染色
（二）网状纤维染色
骨髓纤维化的半定量分级：
六、骨髓活检报告
分析：
骨髓中网状纤维和胶原纤维是重要的间质成分，网状纤维是胶原纤维的前身。大部分正常人骨髓中的网状纤维为0-1级，偶尔可见2级。本患者骨髓活检中可见弥漫的纤维网并有散在的粗纤维，因此诊断为MF3级。
骨髓病理结合HE染色和网状纤维染色，明确了APMF的诊断。
免疫分型
CD34+细胞占1.1%，表达髓系抗原（CD117、CD13、CD33）
红系比例异常增高
细胞遗传学与分子生物学
细胞遗传学：
患者为正常核型
分子生物学：
U2AF1突变检测阳性（p.S34F,突变比例43.23%；p.Q157R,突变比例39.89%）
RUNX1突变检测阳性（p.R201Q；突变比例20.63%）
PHF6突变检测阳性（p.H239R；突变比例16.73%）
SETBP1突变检测阳性（p.D868N；突变比例18.49%）
TET2突变检测阳性（p.I1762V；突变比例54.61%）
TP53 SNP检测阳性（p.P72R；突变比例99.53%）
TET2 SNP检测阳性（p.H1778R；突变比例45.39%）
GATA2 SNP检测阳性（p.A164T；突变比例46.86%）
其余基因突变检测均为阴性
解析
1、U2AF1
上图为U2AF1介导的IR调节细胞衰老的工作模型。
剪接因子U2AF1与CPNE1 的最后一个内含子结合，以促进年轻细胞的有效剪接。
在衰老细胞中，U2AF1表达下调，导致靶基因如CPNE1发热内含子保留增加，从而产生较少的剪接转录本，内含子保留的转录本与剪接的转录本竞争，并迅速降解，导致正常翻译模板减少，CPEN1蛋白的产生减少，最终导致衰老相关表型。
简言之，U2AF1 S34F突变促进了细胞的凋亡。
2、TET2
TET2是成人髓系恶性肿瘤中最常见的突变基因之一。存在于髓系谱系的CD34+祖细胞中，因此提示了它是一种造血干细胞中的早期克隆性突变，通常认为它是AML多次打击模型中的“首次”打击。TET2共有11个外显子，其中外显子2突变，可以降低TET2的表达，是AML预后不良的独立危险因素。
预后危险度分级
患者有TP53突变和RUNX1突变。
根据预后危险度分级，考虑患者预后不良。
文献学习
急性全髓增殖性疾病伴骨髓纤维化（APMF）是一种伴有骨髓原始细胞增多和纤维化的急性全髓（粒系、红系、巨核系）增殖症，造血细胞可发育异常。
1、临床表现：
起病急，症状严重，常有乏力、高热和骨痛。无脾大或轻微肿大。病程常很短。常见显著全血细胞减少。红细胞无异型或轻微异型，泪滴样红细胞少见。中性粒细胞和血小板可发育异常。原始细胞常较少。
2、骨髓细胞形态学：
骨髓穿刺常不成功，由于骨质坚硬，易“干抽”。骨髓增生常呈极度减低。原始细胞通常在20-25%，易见原早红、原粒及小巨核、单圆核巨核。常见粒系病态。POX往往为阴性。
3、骨髓病理
骨髓增生极度活跃，粒、红、巨核3系细胞均不同程度增生（全髓增殖）。特征性的改变包括原始细胞增生灶和显著发育异常的巨核细胞；轻度骨髓纤维化、大多数患者网状纤维增多（3级）并有粗纤维，明显的胶原纤维增生不常见。
4、免疫表型：
原始细胞常表达CD34和一个或多个髓系相关抗原（CD13，CD33，CD117），MPO常阴性。少数病例原始细胞表达巨核细胞相关抗原（CD41，CD42，CD61）。有些病例原始细胞还表达红系细胞相关抗原（GPA，HA）。
5、细胞遗传学及分子遗传学：
尚未发现特异性异常改变，但患者若检测出复杂核型或融合基因突变，常提示预后不良。
鉴别诊断
APMF的鉴别诊断主要包括：
原发性骨髓纤维化（PMF）；易继发骨髓纤维化的AML，如M7；AML-MRC；MDS-EB伴骨髓纤维化
（1）PMF
外周血易见泪滴形红细胞
（2）AML-M7
① 外周血细胞形态学比较
APMF：
AML-M7：
② 骨髓细胞形态学比较
APMF：
AML-M7：
③ 骨髓POX染色比较
APMF：
AML-M7：
④ 骨髓PAS染色比较
APMF：
AML-M7：
（3）AML-MRC
急性髓系白血病伴骨髓增生异常相关改变（AML-MRC）的诊断标准
AML-MRC的诊断需要符合以下3个标准。
1.外周血或骨髓原始细胞≥20%。
2.符合下列情况之一：
·MDS或MDS/MPN病史
·伴MDS相关细胞遗传学异常
·伴多系发育异常a
3.不包括以下两项内容：
·先前因无关疾病而接受细胞毒性治疗或放疗
·AML伴重现性细胞遗传学异常
a 在AML伴有NPM1突变或CEBPA双等位基因突变时，仅多系发育异常不足以诊断AML-MRC。
总结
1. 本病例，通过细胞形态、骨髓病理和免疫分型，结合临床表现，可诊断为APMF。结合分子生物学和染色体检查，考虑预后不良。
2. 当骨髓涂片中见到骨髓增生减低时，我们不能草率的认为是抽稀了，更要仔细阅片，并结合外周血形态进行综合分析。
3. 提高鉴别细胞的能力，尤其是对病态细胞的鉴别。
参考文献：
1. Stefanos A. Bamopoulos，Aarif M. N. Batcha. Clinical presentation and differential splicing of SRSF2, U2AF1 and SF3B1 mutations in patients with acute myeloid leukemia[ J ]. Leukemia, 2020, Oct, 34(10): 2621-2634.
2. 中华医学会血液学分会白血病淋巴瘤学组. 成人急性髓系白血病（非急性早幼粒细胞白血病）中国诊疗指南（2017年版）[ J ].中华血液学杂志2017年3月第38卷第3期:177-182.
3. 中华医学会血液学分会白血病淋巴瘤学组. 原发性骨髓纤维化诊断与治疗中国指南（2019年版）[ J ].中华血液学杂志2019年1月第40卷第1期:1-7.
4. 董晓燕, 李玉龙等. 初诊急性髓系白血病合并骨髓纤维化患者的临床特征、基因突变及预后分析[ J ]. 中华血液学杂志2020年9月第41卷第9期:731-736.
5. Uwe Platzbecker , Shahram Kordasti. Natural born survivors: the inglorious TP53 [ J ]. Blood. 2020 Dec 10;136(24):2727-2728.
6. Swerdlow SH,Campo E,Harris NL, et al. (Eds) : WHO Classification of Tumours of Haematopoietic and Lymphoid Tissues (Revised 4th edition). IARC:Lyon 2017.
病例提供者
张文蓉，女，主治医师。2008年毕业于南京医科大学医学检验专业，本科学历，南京医科大学硕士研究生在读。2008年至今任职于常州市妇幼保健院检验科。2020年12月起在江苏省人民医院血液病理诊断中心进修学习骨髓细胞形态学诊断。进修期间系统学习了血液系统疾病的临床表现、细胞形态学诊断及鉴别诊断，熟悉血液系统疾病的诊断与鉴别的新动态。主要研究方向：骨髓细胞形态学。
王蓉 ，女，副主任技师。2006年7月毕业于江苏大学医学检验专业，2006年8月至今在江苏省人民医院血液病理诊断中心工作。2007年7月到江苏省血液病研究所研修三个月，系统学习了染色体核型分析技术，荧光原位杂交技术。2011年8月到中国医学科学院血液病研究所，天津血液病医院研修骨髓病理诊断技术，熟练掌握了血液系统疾病骨髓病理诊断技术。2015年获临床执业医师资格。掌握各类血液病的临床及诊断技术，掌握WHO的诊断及最新进展。擅长多种恶性血液病的骨髓涂片及骨髓病理诊断及鉴别诊断，尤其对淋巴肿瘤的病理诊断及鉴别诊断有独特见解。
王琰，男，主管技师，毕业于湖南师范大学医学院医学检验专业。2012年至今于江苏省人民医院血液病理诊断中心从事血液病诊断工作，学习并熟练掌握流式检测与分子检测，现致力于细胞形态学分析，擅长结合流式与分子对血液病进行综合诊断。
王慧，女，检验技师，2014年苏州大学医学检验专业毕业。2014年8月至今就职于江苏省人民医院血液病理诊断中心，先后在免疫分型诊断学组、细胞遗传诊断学组、分子生物学诊断学组和细胞形态学诊断学组轮转学习。熟练掌握急性和慢性白血病的MICM诊断及鉴别诊断标准，熟练掌握了常见血液系统疾病诊断的基本理论和操作规范。尤其对流式细胞仪在LPD的诊断和分型的应用及临床意义等方面有独到见解。
秘书
郑潇寒，男，检验技师。2014年毕业于江苏大学京江学院医学检验专业，就职于南京脑科医院检验科 。具有一定的血液学理论水平，参加多次血液病与形态学竞赛并数次获奖。