真武汤合五苓散的作用功效、主治病症、临床应用

【药物组成】茯苓9 g 芍药9 g 白术6 g 生姜9 g 制附子9 g 猪苓9 g 泽泻15 g 桂枝6 g 。

【组方依据】脾胃为后天之本，主运化水湿。脾虚运化无力，水湿停聚，则湿积而为水。肾为先天之本，肾主水液代谢。肾虚则水液代谢失常，则聚水而从其类。水湿聚而不化，阻遏阳气，则阳气不达而见四肢沉重疼痛；溢于肌肤，则见水肿；水湿下趋肠道，致其泌别清浊功能失职，则腹泻便溏；水气上冲，肺胃之气不利，则或咳或呕；湿聚不行，膀胱气化不利，则小便不出；湿阻清阳，不荣清窍，则头眩短气。太阳病发汗后，汗出过多则阴随阳伤，经脉失养，则身明动；汗出不解，内传太阳之腑，以致膀胱气化不利，遂成太阳经腑同病之蓄水证。表邪未尽，故仍见头痛，发热；邪人膀胱，气化不行，小便不利可致蓄水；水饮内停，水蓄下焦，气不化津，水精不布，故烦渴欲饮；饮人于水，不得输布，故水入而吐。脾肾阳虚，水湿内停，湿为阴邪，更伤阳气，则水湿更盛。故真武汤、五苓散二方合用，健脾温阳，利水解表，为脾肾阳虚，水湿内停或外有表证，内停水湿之病证而设。

【方药分析】方中附子大辛大热，温肾暖土，以助阳气；桂枝一药二用，既外解太阳之表，与附子相合，益阳气而助膀胱气化；茯苓甘淡渗利，健脾渗湿，以利水邪；泽泻，取其甘淡性寒，直达膀胱，利水渗湿；猪苓甘淡渗利，增强利水蠲饮之功；白术健脾燥湿，以扶脾之运化；生姜辛温，既助桂枝、附子之温阳祛寒，又伍茯苓、白术以温散水气；其用白芍者，一者取其利小便，一者取其缓急止腹痛，或取其敛阴缓急，以解身之明动。二方合用能温阳化气、利水渗湿，并能解表健脾，奏温阳利水，健脾祛湿解表之效。

【用方指征】临床应用本合方的指征有三：一是肢体浮肿，腹痛下利，小便不利，四肢沉重疼痛，以及霍乱吐泻等证。二是头痛发热，烦渴欲饮，或水入即吐，小便不利，心下悸，头晕，身.腘动。三是舌淡，苔白，脉浮或脉沉滑。

【临床应用】

1.慢性肾炎

临床多有乏力，腰酸，食欲差，贫血，轻度或中度浮肿，血压中等程度增高，蛋白尿，镜下血尿及不同程度的管型尿或无症状性菌尿，或伴长期低热，舌质淡暗，舌苔白，脉沉，可用此合方。

2.肾病综合征

临床以高度水肿，大量蛋白尿(每日排出量在3~3.5 g)，低蛋白血症，高脂血症，或四肢沉重疼痛，小便不利，舌质淡胖，舌苔白，脉沉为用药指征。

3.胸膜炎

临床多以胸痛、胸闷，咳嗽，气促，呼吸困难，大量胸水，或四肢沉重疼痛，乏力，倦怠，发热，或腹痛，小便不利，胸廓饱满，呼吸音减弱，舌质暗红或舌质炎暗，舌苔黄或黄腻，脉沉或数为投药指征。

4.慢性结肠炎

临床多见老年人或体质虚弱者，有慢性持续或反复发作的腹泻病史，腹痛或有里急后重，食欲减退，左下腹或下腹部有时可触及痉挛的肠曲，或伴有头晕，心悸等症状，舌质淡，舌苔白，脉沉或沉细，或用本合方。

5.肺心病、心力衰竭

临床以心悸，浮肿，咳嗽，气促，胸痛或胸闷，呼吸困难，小便不利，头晕，四肢末端发凉，恶寒，面色苍白，舌苔白，脉沉为此合方用药指征。

6.慢性肾功能不全

临床以腹胀、腹痛或腹泻，水肿，厌食，精神萎靡不振，乏力，头晕，烦躁，心悸，气短，贫血，四肢不温，皮肤干燥，舌质暗，舌苔黄，脉沉等症状作为本合方的用药指征。

7.急性肾炎

临床以突然起病，发热，尿少，或血尿、蛋白尿，水肿，伴有咳嗽，胸痛，气急，发热，烦渴欲饮，心悸，头晕，舌质淡暗，舌苔薄黄，脉浮为投药指征。

【临床报道】郭子光用此合方加减治疗原发性高血压病、高血压性心脏病、冠心病、心力衰竭患者，辨证属中医少阴病格阳于外证，药用制附子20 g(先煎30 min)，黄芪90 g，麦冬20 g，红参20 g，丹参20 g，茯苓20 g，白术20 g，泽泻20 g，猪苓15 g，五味子15 g，当归15 g，防己15 g，桂枝15 g，连续服用12剂后，格阳现象消除，将原方黄芪减至50 g，其余各药均减5~10 g，共服60余剂，症状消失，随访3月余病情稳定。王继琨等用真武汤合五苓散为基本方，加用活血化瘀之水蛭10~20 g，结合西药常规治疗，与单纯西药治疗肺心病作比较，中西药结合治疗组共治疗113例肺心病患者，其中男性64例，女性49例，平均年龄67.32岁，平均病程15.24年，呼吸衰竭患者31例，心力衰竭患者17例；单纯西药治疗对照组共治疗84例肺心病患者，其中男性40例，女性44例，平均年龄70.23岁，平均病程18.33年，呼吸衰竭患者15例，心力衰竭患者22例，结果中西药结合治疗组共显效74例，有效30例，无效9例，总有效率达92%，显效率达68.5%，而单纯西药治疗组共显效35例，有效34例，无效13例，死亡2例，总有效率82.2%，显效率41.7%，两组比较，总有效率差异无显著性，显效率差异有显著性意义。孔立等用此合方加减治疗一例58岁女性患者，自诉有气从少腹上冲胸，胸闷烦乱，中医诊断奔豚症患者，辨证为心阳不足，水气凌心，用真武汤、五苓散合桂枝加桂汤加减，药用附子10 g，桂枝18 g，白芍10 g，生龙骨20 g，生牡蛎20 g，茯苓10 g，白术10 g，车前子10 g，泽泻10 g，生姜2片，大枣4枚，共服用20剂后症状消失，随访3年未复发。蔡忠生等报道用此合方结合西药治疗重症肺心病心衰患者31例，原发病均为慢性支气管炎，阻塞性肺气肿，均有不同程度咳、痰、喘症状及右心衰与肺动脉高压体征，其中合并冠心病6例，除用西药常规治疗外，加用真武汤合五苓散，药用制附子15 g，干姜6 g，云苓15 g，白术10 g，白芍12 g，桂枝9 g，泽泻12 g，车前子30 g，黄芪30 g，地龙12 g，当归12 g，牛膝12 g，川芎6 g，个别喘甚、汗出多者加人参、五味子、煅牡蛎，合并冠心病者加丹参30 g，红花10 g，结果显效19例，占61.3%，有效9例，占29%，无效3例，总有效率为90.3%。徐怀文5报道用中西医结合治疗慢性肾功能不全85例，其中中医辨证为阳虚阴逆型患者32例，应用真武汤、五苓散、温脾汤加减，药用制附子，干姜，茯苓，大黄，黄连，六月雪，姜半夏，姜竹茹，川朴，生甘草，苍术，白术，结果显效8例，有效9例，无效15例。

【临床体会】我们在临床上多用此合方治疗急、慢性肾炎、肾病综合征，以症见脾肾阳虚症状、水肿、大量蛋白尿、舌苔白，脉沉为用药指征。若腹胀、水肿甚者去芍药，加厚朴、苍术、大腹皮、玉米须等；若恶心呕吐者减附子用量，加重生姜量；若血尿明显者可加茅根、阿胶；若喘甚者加五味子、苏子、葶苈子；若尿频、尿急，加车前子、灯芯草、木通；若心悸、睡眠差，可加龙骨、牡蛎等。