《住院病历书写质量评估标准》说明-病案首页【病案首页】

主要诊断选择错误

指病案首页中《出院诊断》第一项“主要诊断”填写错误。主要诊断的选择原则是患者住院治疗的主要疾病，即对健康危害最大、花费医疗精力最多、住院时间最长的疾病。

无科主任、主（副主）任医师签字

病案首页中科主任、主（副主）任医师一栏应及时填写。

医院感染未填写

患者在住院期间出现医院感染，应上报医院感染卡，并在首页'医院感染名称’一栏中将医院感染名称准确填写。

药物过敏未填写

患者有药物过敏史，应在首页'药物过敏’一栏中填写过敏药物的具体名称。

不规范书写

此项涵盖内容较广，包括首页中的所含项目（除以上所列项目外）书写不规范、空项、漏项及填写有欠缺等等，每处扣1分。如:

门（急）诊诊断填写错误或漏填；

入院诊断填写错误或漏填；

出院诊断有缺陷、不确切；

出院诊断名称填写不全或主次错位；

诊断符合情况未按实际情况填写；

入院情况填写错误或漏填；

出院情况填写错误或漏填；

有病理报告，主要病理诊断未填写或填写不全；

HbsAg、HCV-Ab、HIV-Ab漏填；

输血量未填或填写错误；

抢救次数、抢救成功次数未按实际情况填写；

随诊、随诊期限未按实际情况填写；

麻醉方式填错或漏填；

切口愈合填错或漏填；

手术操作名称漏填；

手术操作名称填写有欠缺；

手术时间填写错误或漏填；

损伤和中毒的外部原因未填写。