PCNL入门初体验
课件制作精美，内容深入浅出，通俗易懂，强烈推荐初学者参考学习。
究镜平台 李鑫
正文
从自己的学习路径、成长经历和挫折考验三个方面来谈谈经皮肾入门以来的一些初级体会
学习经皮肾，首先从一批经典的PPT开始。清华长庚医院李建兴/肖博教授的超声定位经皮肾教程，囊括了关于经皮肾的体位、超声探头使用，穿刺方法，两步法扩张，通道建立技巧，EMS超声探杆、盏颈保护等常见问题，是经皮肾入门学习的红宝书。究镜李鑫老师的PCNL流程与技巧，对于穿刺和扩张的体会，细腻深刻，又很重视碎石的的技巧和速度。武汉程帆教授重点关注了融合肾锥体的研究，从动物实验到人肾研究，为安全通道的建立提供了理论基础。同济医院余虓/王少刚教授的SVOF原则两步穿刺法，东南中大医院姜华教授的经皮肾超声基础知识，都是前辈们经验的高度总结，值得反复研磨，不同时期去回看，仍有不同的感受和收获。
想系统全面的了解经皮肾，还是要从书籍入手。尤其向大家推荐这四本书。经典的Smith腔内泌尿外科学，对肾脏的集合系统和血管分布深入阐述，系统全面/权威。霍光莹老前辈80年代编译美国Clayman教授的经皮肾与输尿管肾镜取石术，可能是国内最早全面系统介绍经皮肾手术的著作，让我们了解经皮肾的前世今生，虽是30多年前的著作，但依然干货满满，称得上一本红宝书。程帆教授的超声引导经皮肾镜碎石取石术操作手册，通俗易懂，临床指导性强，适合入门学习。董宝玮教授的介入超声学实用教程，开启了自己对超声引导穿刺术的基础理论学习。
大师面对面交流学习，先后参加了珠江医院李虎林教授的局麻经皮肾培训班，清华长庚医院李建兴教授的手把手培训班，到广医五院李逊教授手术室观摩学习经皮肾手术。现在有丰富的线上会议和手术直播，台上专家的经验总结，主刀对每个手术步骤的详细讲解，台下专家的点评和实时互动，有问必答，答疑解惑，大大提高了学习效率，缩短了学习曲线。
珍惜每一次手术机会，术前反复阅片做详细的规划，术中拍摄外景、刻录内镜和B超影像，术后回看揣摩细节，发现问题，并归纳总结，吸取教训，改进方法。
经历了成长，最主要的体会是在穿刺方法，通路选择和无处不在的细节三个方面。
秦王嬴政面对刺客残剑书写的剑字，感悟到剑术的三层境界。联想到，经皮肾穿刺的三个境界。手中有针，重要的是持针的手法，手里的针，必须在B超下看得到，做到眼中有针。穿刺的最高境界还是心中有针，就像大佬们那样，看一眼CT，就能预判针道，做到心中有丘壑，一切尽在掌控中。一台经皮肾手术的成败，最重要的就是这一针，是后面所有操作的基石，正所谓一针定乾坤。
持针的前提是超声探头要抓稳，采用生理盐水耦合，能避免探头的滑动，左手三指伸展，拇指/食指虎口抱紧探头，中指无名指夹针，拇指顶住针尾，肘关节内力，抖针进皮，确认进入集合系统后，拇指食指夹抽针芯，出水
重要的还是如何调针。想更好的实现眼中有针，首先需要理解超声的容积效应，在头脑中要构建针和超声平面的立体图像。建兴大佬常提的十字口诀，左右调层面，上下调角度，是最常用的方法。有时候为了更好的稳定针和平面，可采用食指扶针。当左右摆针还是找不到平面时可采用探头找针，带针归位的方法，非常有效。目标平面内找不到针，可左右摆动探头，寻找针道，根据探头摆动的方向，明确针的偏离方向，再反方向回归平面，把针带回来。
穿刺的最高境界是心中有针，也就是针道的设计。一针定乾坤，这一乾坤针是否安全取决于选择通道的合理性。在术前规划中，推荐CTU，尤其适合于初学者。CTU中有平扫期、动脉期和排泄期，信息量更大。比如动脉期可以帮助分辨融合肾锥体，像这样的平扫CT很难判断进针的角度，但动脉期显示肾锥体后就能判断哪里进针是安全的。集合系统三维重建后，能有效脑补肾内的空间立体结构，遇到复杂的鹿角结石，还可以将结石的形态三维重建，有助于预判断所选通路与结石和盏之间的空间结构。MRP重建技术，不仅可以呈现冠状/矢状位层面，还能显示肾脏内部的各级血管，帮助我们判断预设通路周围的动脉分布，有效避开血管穿刺。CTU就像作战室内的地形沙盘，形象、立体、直观，信息量丰富，和平扫CT和IVP相比，更有利于术前的针道设计。
关于穿刺路径，我们经典的选择是经穹隆部穿刺。苏泽轩和邱剑光教授的《泌尿外科临床解剖学》这样定义穹隆部，跟我们理解的肾小盏几字型的最高点是不一致。对于标准的肾小盏（除外融合肾锥体），它的中心最高点应该是乳头，而不是穹隆。那么劈开乳头的穿刺才是安全的路径。再追溯到肾实质内，经肾锥体-乳头的穿刺才是最安全的路径。但肾锥体的显现是个难点。依赖于好的超声探头，且仅有部分患者的肾脏可显现。如何更好的显现肾锥体，可能是个好的研究切入点。
武汉程帆团队2020年发表的文章。实验中设置了4个穿刺路径：A经肾锥体B融合肾椎体旁正中C经融合肾锥体正中D经肾柱。采用人肾做标本，通过实验验证了经肾锥体-乳头穿刺的安全性。
研究安全的穿刺通道，也可以换个角度，就是分析肾栓塞的病例，看看需要栓塞的到底是哪一级血管。就知道我们穿刺需要避开哪些血管。目前公认的，叶间动脉的损伤，需要介入治疗，弓形动脉损伤难以避免，但一般不用介入。这是我第一例DSA，出血点是叶间动脉还是弓形动脉呢？如果是叶间动脉，末梢的分叉是弓形动脉吗？肾锥体的位置应该在哪里？弓形动脉的损伤，到底需不需要DSA栓塞？曾经请教介入科老师，有人说DSA下可显示弓形动脉，有人说不可显示。《影像解剖学》一书中的插图，显示弓形动脉可见。带着这个问题，我查阅了一些资料。但是又产生了新的疑惑。
首先格式解剖学上的这副图是我们经常看到的示意图。它是这么解释的…..这个说法似乎支持我们常规的弓形动脉理解,那么DSA末梢分叉是弓形动脉吗?为什么不是弓形或类似平行肾皮质的走形?如果是叶间动脉,那个分叉中间是环抱肾锥体吗?弓形没有显影?
然后又查阅了Smith腔内泌尿外科学，它是这样定义的……这里的弓形动脉，与我们理解的位置不一样。但似乎符合DSA下的影像，末梢的分叉和弓形动脉能对应上。
《临床血管解剖学》的图示和Smith是一致的。弓形动脉走形与锥体两侧和顶部，肾柱内有弓形动脉，DSA影像上末端的V型分叉是弓形动脉。但和格氏解剖和我们的传统认知似乎是不符的。曾跑到温医的人体管，观察肾脏铸型模型，尤其是观察末梢的血管，发现末梢的V字型血管，更符合弓形动脉，V型分叉上再分出更细小的小叶间动脉。如果这样，是不是不能再说，弓形动脉是安全的？只有通过肾锥体顶部中点和乳头的连线，同轴穿刺扩张才是最安全的？
总之，认为经肾锥体-乳头穿刺应该是理论上最安全的通路。这是肾盏/锥体和叶间动脉、弓形动脉的示意模型。穿刺时，我们不应该只关注肾盏的形态和入针点，更要考虑肾盏背后锥体的位置，注意全程的针道。避免损伤锥体旁和肾柱内的血管。具体操作上，首先通过超声探头的前后移动、左右摆动找到最大的盏平面，能看见锥体就更好更安全了，然后进针调针，让针找到超声平面，做到同平面进针，导丝再确认路径是否安全。彩色多普勒可以帮助我们识别融合肾锥体的变异血管，有效躲避。最后检查通道验证穿刺路径是否劈开乳头，是否经过了肾锥体。我们追求的目标是尽量十环命中。
当然，会有人说平时穿刺也没追求乳头穿刺，也很安全，没有发生严重出血。我也有这种体会，也会遇到非乳头穿刺，就像这样的病例。扩张后检查通道看到的都是脂肪组织，清石后再查通道，视野不清，很多出血点，这种结构电凝也很困难，但放置了球囊造瘘管后，术后尿色全清。我是这样理解的，追求最安全的穿刺通路，就像遵守交通规则一样。当你不带头盔，不走斑马线时，不一定都会出事，但它不是安全的方式。所以我们还是要讲规则，避免闯红灯。
前面讲了有关经皮肾穿刺的安全性问题。另一个重要的话题就是碎石的效率。这主要取决于碎石路径的选择。需要我们在术前规划中判断预设路径与集合系统的空间几何关系，注意通道建立的先后顺序。术前判断盏口大小很重要，很多次遇到小盏口，为碎石清石增加了风险和难度，术中如何更好的保护小盏颈是个难点。因为术中不可避免需要撬动，给盏颈造成压力，而盏颈一旦撕裂出血，可能就是叶间甚至段动脉的出血，不敢轻易电凝止血，又不像通道出血那样可以用球囊压迫，处理起来比较棘手。总之，通道决定一切。对肾盂肾盏解剖结构的全面了解是成功的先决条件。
为了更好的理解肾内空间的立体结构，我们可以从肾盏的分型入手。这是1988年,法国Sampaio教授通过140个肾盏铸型得出的分型，这种分型方式更贴近我们的临床实战，简单实用。
然而集合系统是变化多样，也不具有左右对称性。多种形态学类型，要求术前认真了解集合系统的各种解剖变异
经历了技术的积累与沉淀之后，开始了成长之路。先后尝试了微通道16/18F，标准通道22/24F，不仅钬激光，还应用了超声和弹道。通道数量上，最多双通道，再多的通道还没机会尝试。有些病例还尝试了针和导丝辅助，效果不错，减少了通道，提高了清石率。对目标肾盏路径清晰的大结石，尝试了球囊一步法扩张建立通道，安全快速。
球囊横向一次性扩张，理论上讲出血和丢失通道的风险更小。但前提还是对针道和路径的精准掌控。10F预扩张后，球囊导管置入，确认进入集合系统后充盈扩张。
这是一例针辅助病例，只需一个针孔大小的创口，就可以处理掉平行盏的结石。这是一例针辅助的升级版本，自制的Needle-perc碎石。
近些年，清华长庚李建兴教授开始推广S+N模式治疗复杂性上尿路结石，也就是标准通道+Needle-perc。
因为我们医院都还没有引进Needle-perc，所以利用手术室现有的资源，自制了6.3F针状肾镜和可视穿刺针。采用直径2.1mm的腹腔镜金属气腹针做镜鞘，优康软镜的超细纤维内镜做内窥镜，可以置入200um光纤和留置针的针管注水。
针状肾镜的图解:可以提供鞘内激光、注水和内窥镜三个工作通道的空间。在镜鞘出口，内窥镜置入鞘内，激光的光纤伸出，保持一定距离，能安全保护纤维内镜。
挫折和考验篇。术前谈话时我经常对病人说，经皮肾是个微创手术，但不是微风险手术。也时常告诫自己，对经皮肾时刻保持一颗敬畏之心，出血丢肾，感染丢命。除了对肾脏解剖的熟悉，穿刺扩张碎石的各项基本功的训练，还有无处不在的细节。可以说从术前、术中到术后，每个步骤都得处处小心，一些细节的失误往往能造成严重的后果。学习经皮肾的过程中，我也遇到些挫折和考验。有术后出血/肾周血肿的，术后感染发热的，残留结石的，也有术中穿刺失败救台的，还有术后出血需要DSA栓塞。经历过焦虑失眠辗转反侧，也有懊恼愧疚深感不安。但每一次挫折，都需要认真总结反思，在失败中积累经验，在挫折中成长进步。
关于挫折考验，简单介绍三个DSA病例。以后有机会再跟大家就这个话题详细地分享。病例1是我的第30例PCN，也是第一次经历DSA。虽然手术过程顺利，术后检查通道，也电凝了可疑的出血点，但放置造瘘管时，不慎脱落，被迫无管化，术后出血膀胱填塞，行DSA栓塞后出血止。病例2是一台重度肾积水患者，因术中损伤盏颈，术后出血10天保守治疗无效后选择了DSA。病例3也是台术中不慎脱落造瘘管，被迫无管化。两例DSA都有脱落造瘘管，被迫无管化，说明当时通道建立的不够安全，必须重视穿刺路径的安全性。盏颈损伤病例让我在之后的手术中格外注意保护盏颈，避免损伤撕开盏颈。
总结：对于经皮肾，安全永远是第一位，在安全的基础上尽量提高清石率，减少残石。还要提高整台手术的速度，缩短总时间，它既是安全的保障，又能提高手术的周转。经皮肾入门之后，经历了学习曲线，面对复杂结石，还任重道远，是我目前需要努力的方向。未来，更要关注肾功能的保护和结石的预防。总之，对经皮肾时刻保持一颗敬畏之心，敬畏PCNL，就是敬畏生命，技无止境，还需继续前行。
这是电影《飞驰人生》中的片段，讲的是车手和赛车的故事。但里面讲的每一句话都适用于我们所面对的经皮肾镜手术。正如车手张弛所说，这不是驾驶的技术，这是驾驶的艺术。成功的绝招只有两个字，奉献，就是把你的全部奉献给你所热爱的一切。希望大家在追求手术艺术的道路上，走得更深、更高、更远。
编辑｜ 文焰林
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