JT叔叔伤寒杂病论慢慢教：桂枝汤 麻黄汤串讲（75）
4.1.1 条文7.22-7.28串讲
我们今天重新讲回桂枝汤的调营卫，也可以说调荣卫的过程。那我想我们桂枝汤是最早教的一个方，可是有些同学到今天也忘了桂枝汤在干什么，可能还有些同学是插班的，所以桂枝汤的最基本结构不晓得同学还记不记得。我曾经在课堂上提到过说，桂枝汤它的方子的走法，很像是从人体的太阴区块去开太阳区块，就是足太阴脾经嘛、足太阳膀胱经。那这个桂枝汤的药性，当我们人体吸收它之后，它是先从脾胃这边吸收，那吸收以后呢，中医认为说脾吸收到的东西呢，它会先把它送到心脏，那桂枝汤里面的桂枝它可以从心脏里面好像沿着……这都是一个象征性的讲法哦，并不是绝对的精确，好像是沿着这个动脉的血管走出来，然后呢，那桂枝本身是一种能够祛风的植物嘛，那我们中国的本草学会说这个何以证明呢，因为你如果把肉桂的这个树木做成一个钉子，钉到别的树，那个树就会死掉嘛，那木之气就是勾芒之气，也就是风之气，所以桂枝能够把这个风气解掉。那可是桂枝如果你不用药去引导它的话，它就会只行走在你的脉，血管里面，那这样子的话，我们说桂枝汤是卫分受风，那血管里面走的是营气呀，血管跟脉管里面是营气，那血管、脉管的外面才是卫气，那你要把它祛风的效果带到卫分来，那你就必须要加上什么？加上生姜，因为生姜是一个在地底下长的时候，它每一个分叉都很接近直角，是一个很会分叉的能量的植物，所以中国古时候就说，孕妇如果吃太多生姜，生出来的小孩手指头会多一个，因为能量会分叉掉，那就要用这样的方法让桂枝的药性被生姜分叉，这样才能够叉出来走到卫分去祛风，那桂枝把血液往外打，那芍药就把血液往里面收，我们说芍药是能够放松人体的平滑肌，平滑肌放松了，这个地方的静脉就会放松，平滑肌就是构成那个内脏的那种肌肉啦，就会把静脉血拉回来，那所以芍药可以把血收在身体中间的部分拿去养血。那有生姜这种让这个桂枝的能量可以更分叉走到更外面的药物，那当然也有一个跟生姜相反的药就是大枣，也就是在桂枝汤里面的调节的话，我们会看得出来，生姜的药性好像以我们说人体呀，这个接收到的药物或者食物，不是说，好像味道越浓厚的它越会比较走进里面、走进下面，然后味道比较辛辣、比较粗糙的味道它会走到外面，所以就是说，有些药物是比较往阳的方向走，往外面走，有的药物比较往阴的方向走，往里面走。那生姜感觉上吃起来真的就是比桂枝要辣，所以它能把桂枝的药性再往更外面去推出来，那这是一点。可是桂枝汤有另外一个和生姜相反的药物，就是大枣。像生姜是一种驱赶水气的药，可是呢，大枣是一个保住水气的药，中国本草学家就说，大枣是榨不出汁的，你要榨就变枣泥了，那大枣它的特征就是它的木头需要很多锋锐之气，我们说大枣在结果子之前喜欢人家拿铁的斧头去砍它，然后它就会结的很好，木头就会长得很好。枣子的树也是有刺的，代表它有这个锋锐之气，可是它得到这个锋锐之气，它会把它的木头呢，长成非常纹理细致，就好像锋锐之气在枣树都能够被化为很阴柔的感觉。那像这样子的一种果子如果你吃到肚子里面的话，它就会把你身体里面比较粗糙的气变得比较阴柔，那越阴柔的东西就会越走营分对不对？就往阴的方向走，不往阳的方向走，所以大枣可以导引这个，可以说是补入我们的血分里面去，营分里面。或者在《神农本草经》说大枣助十二经，走在经络里面的是营气嘛是不是？就是比较细致的气，那比较粗糙的气才会走到经络外面变成卫气。所以呢大枣入营，生姜出卫，这是桂枝汤这个桂枝跟芍药这个循环之外的一个营卫的循环，由生姜跟大枣完成。就是已经讲过的东西嘛，只是帮同学复习一下。那为什么要复习呢？因为今天要讲的课程呢，就是张仲景对于调节营卫的很多细巧的手法，所以这个最基本的药性结构，希望同学不要忘记，因为像这个大枣入营，或者生姜出卫这个药性，在张仲景的著作里面会看得非常清楚。可是如果你是看这个一般的时方的本草书，比如说……也不要说时方，就是比较后期的本草书，就是已经有很多时方理论在里面的，因为时方理论的意思就是它的本草是看它的归经。那现在你如果把那本本草备要，他大概一开始就跟你讲要走什么经，那可是生姜的这个药性跟大枣的这种药性其实是不太能够用归经来谈论它的，那所以如果我们是读什么《本草备要》或者有一些时方的医家注解张仲景的书的时候，往往就会看不到这个生姜大枣的这些走法，乃至于在读桂枝汤的时候会读的觉得很混乱。像你一般如果看那个什么《医宗金鉴》的伤寒论的注解啊，你就会觉得他好想在说，祛风就是桂枝，桂枝就可以一直走到卫气这边来，那其实光是靠桂枝大概不能走到卫气，不能完成这个东西，必须要有生姜。所以这些是一个，有的时候我都觉得，各派的医学理论都有它很好的地方是可以互相调和的，但是关于经方里面内在的那个药物的逻辑，有的时候真的是会被后来太多其他理论伤害到。那这个桂枝汤的基本走法同学先把它再回忆一下，那我们接下来有一些其他的方子哦，才能够了解说，张仲景他如何的在一个太阳篇里面教我们处理太阳区块的疾病，也就是营卫的调和要如何做到，他的理论以及用药。
【7.22】病人常自汗出者，此为荣气和，卫气不谐也。所以然者，荣行脉中，卫行脉外，卫气不共荣气谐和故也。复发其汗则愈，宜桂枝汤。
【7.23】病人脏无他病，时发热，自汗出，而不愈者，此卫气不和也。先其时发汗则愈，宜桂枝汤。
那这个22条跟23条这两条，如果是一个日本那边的康平本《伤寒论》的话，他的23条是写的比22条低一格的，也就是在唐朝的版本里面是23条有点像是22条的注解文，所以我们也可以从这个角度来看它。那这个22条23条是在谈一个人有一种症状，就是莫名的出汗，或者莫名的发热，那同学我们之前在《伤寒论》我们太阳上篇学到现在，我们有学到一些关于出汗的方，比如说我们有学过桂枝加附子汤，那桂枝加附子汤是怎么样的一种出汗哪？就是这个人他的卫气已经太虚了，所以他的汗水就不能够收住，汗就一直流，越流这个人就觉得越累，而且这个汗好像不会停一样，就觉得很可怕，那是表阳虚的桂枝加附子汤证，那这样子的话就要用桂枝汤走营卫，然后再用附子去补这个阳气，那这是大家都知道的。那现在呢，我们要教到的22条呢，他不是桂枝加附子汤证，所以同学要稍微会分辨啊。
他说有一种人呢，他是“病人常自汗出者”就是这个人呢，就常常莫名其妙的会流一身汗，那他说这个人的状态是“荣气和，卫气不谐也”他说“所以然者，荣行脉中，卫行脉外，卫气不共荣气和谐故也”这个地方呢，他是说，我们说血管、经络里面走的气是比较细致的荣气，那血管外面、经络外面，从皮肤到肌肉这个地方弥漫的是在外面保卫我们的卫气，我们在一开始教桂枝汤以前，就有讲到说张仲景的这个太阳篇是很关系到人的营卫二气的，营卫或者是荣卫都可以啊。那这个我们有讲过说，卫气呢，可以在人身体里有四个源头，其中一个是六经传变说是，卫气比较属于足太阳膀胱经的运行区块，那足太阳膀胱经怎么样有卫气呢？比较是我们这个肾脏部位的无形的所谓的命门之火，把我们身体里的水气，当然这个水气也是抽象的意思，烧热了，然后从背部这样子上来绕过头顶下来，那这样子的话这个气烧上来的时候它能够形成一股好像人体的大气层一样，保卫我们不要被外面来的陨石打坏，就是不要被风邪所伤，这是其中一个源头。那另外呢因为卫气是分布在我们人体的表面保护我们的，那人体的表面刚好是皮肤对不对？那皮肤是属于肺，所以卫气一定跟肺气是结合在一起的，所以人的卫气它有另外一个源头是人的肺，就是胸中大气。那还有就是，人的身体，我们说水气呢，直接从后面这样子上来这是一条路，但它其实不止这一条路，还有所谓的它分叉就是从身体侧面上来的所谓的三焦之气，那三焦之气比较像是沿着我们身体的淋巴系统上来的啦，那三焦之气它也会汇聚到胸中，变成胸中大气的一部分，所以三焦之气也是支援着卫气的。那另外，桂枝汤所走的这个源头，就是从脾出来，太阴到太阳那一条，就是桂枝汤经过脾消化，其实不要说桂枝汤，就是脾吸收了营养，吸收了能量，然后会从心脏输布到血管里面，再从血管分到血管外面，也就是从荣气分化成卫气的这个管道。那桂枝汤所走得就是从荣气分化到卫气的这个管道。
那当然桂枝汤这个受风邪，它可能是，伤到卫气的方法有很多，可能可以从后脑勺进来，直接打到膀胱经上，也可能因为天气太冷了，皮肤受寒了，但是基本上这些都是伤到卫气嘛，是不是这样子。所以虽然卫气有这四个源头，但是桂枝汤选择了从太阴脾出来到太阳表面的这一个管道，因为桂枝汤走的是这个管道，所以呢，就对这个症状会有意义。那这个症状呢，张仲景的解释是说，人的卫气如果很虚的时候，我们人体就会很容易出汗，那如果像桂枝加附子汤那种是真的这个人阳虚的很厉害了，那这个人的汗出就不会停。可是呢，这一条他在讲的出汗是，有些人很容易一身汗，但是流完就停了，那当然先决条件是这个人没有其他的毛病，没有什么阴阳两虚，其他的问题都先没有。那平常这个辩证点其实同学会不会觉得有点难度，就是如果有的同学跟你讲说，我好会出汗哦，他到底是桂枝加附子汤还是桂枝汤，其实这个“好会出汗”这个字听起来很暧昧对不对？那你就要问他说，你出汗容不容易停？如果是汗出了之后一直自己都不会停的话，比较可能是桂枝加附子汤的那种虚汗，还有就是要问他，你出汗之后人会不会累？因为桂枝加附子汤的那种虚脱的汗是越流人会越累的。
那这一条所谓荣卫不和的出汗呢，它就是当你的卫气变虚了，身体开始好像很多水份就会能量不够，身体就会觉得这水分可以放它出去，因为能量很够的水分身体会想要把它抓住，能量不够的水分身体会把它丢掉，所以就会一直出汗。可是呢，这个能量不够是因为啊，那张仲景说他是荣气和，卫气不谐，就是他的血管里面、经脉里面的这个荣气其实是很0k的，可是呢，他的外面的卫气跟不上荣气的水平，所以呢，荣气走到卫气的这一条路好像有点塞住，因为塞住，卫气在外面用着用着就会越来越虚损，虚损到一个程度他就变成冒汗了。可是到底来讲，这个人的荣气并不虚，所以卫气虚到一个程度之后，荣气还是会被拔出来支援卫气，只是慢了一两个钟头而已，所以到后来荣气还是会出来支援卫气，所以这个人的汗还是会停，但是就是每次在卫气需要荣气的时候，荣气不能在第一时间供应的上，就是这样一个状态。那这个人就会莫名奇妙的流一阵汗，然后流了之后好像也没什么特别的感觉，但是这样的状况其实还蛮容易遇到的啊。那像这个状况的医案其实一开始我在发桂枝汤的医案就已经发下去了，所以之后同学如果回家可以看一下已经发的医案，桂枝汤医案就有处理这个自汗。
所以呢，张仲景就说，那这样子的毛病要怎么处理呢？就是“复发其汗则愈”就是你再用桂枝汤发一次汗，因为桂枝汤是一个调和荣卫的方，它能够把你从荣气分布到卫气的这个管道把它疏通一次。那你本来就不是什么大病，一旦疏通了，人就舒服了，那这个调和荣卫也可以是调和阴阳，就像之前桂枝汤的医案不是有好几个医案都是一个人左半边会出汗，右半边不会出汗对不对，就是身体的阴阳不通也是用桂枝汤在调的。那这个阴阳不通用桂枝汤只是其中一个面向，因为真的阴阳不通我们还有厥阴篇的方子，阴阳隔绝的的情况用厥阴篇的一些当归四逆汤啊乌梅丸之类的。
那再来23条我们就当做他解释22条，首先23条是说，病人脏无他病，这个出汗有很多很多的可能性，那有一些出汗不是属于这个状况的要分的出来。比如说如果一个人他是满身一直在出大汗，然后他心情很烦躁，口很渴，甚至脉还蛮洪大的，那这个出大汗就知道是白虎加人参汤证，这是阳明热啊，已经不属于桂枝汤的范围了，或者有人太过于阴虚，所以他晚上睡着了之后会出一身大汗，那个是阴虚的汗，那要治疗他的阴虚。所以先决条件你要知道这个人体质上没有其他的毛病，这是第一个条件。然后呢，“时发热自汗出而不愈者”就是他常常会发烧，常常会出一身汗，好像这个状况就一直延续下去，就是没有什么好转，就是动不动就这样一下，他说“此卫不和也”，这是他的卫气没有办法得到足够的能量的状态。
那张仲景在用桂枝汤就再给大家一个用药的小诀窍，他说“先其时发汗则愈”就是如果你的身体的这个发热或者发汗的状态是没有办法预测时间那就算了，可是如果有些人他就是下午两点的时候特别会发一身汗，那你就会知道快要到两点就是会有这个状况，所以张仲景就说，你到两点的时候出一身汗，代表说其实可能在12点到1点之间你的营气供应到卫气的管道就已经供应不上了，所以就早一点，可能早一两个钟头就先吃桂枝汤把这条路打通，然后让它供应的上，那这个时候呢，他的营气跟卫气就可以调和的很好，所以如果你找得到那个出汗或者发热的时间点的话，那就用这个药就记得在你要出汗或者发热之前来使用它哦，那这样子你的荣气跟卫气就能做好朋友。那从前教到这里就会想到有一个叫做“小叮当”的卡通歌啊，那个卡通歌就是有一个叫大熊的小孩子哦，就是这个也要，那个也要，非常贪心哦，然后要不到很难过，然后这个小叮当就出现，然后他就什么东西都给他，他就说，好棒哦，小叮当我最喜欢你了哦。就是大概是这种感觉，就是你要在它最需要的时候把荣气供应上，卫气就会很喜欢荣气，它们的感情就会变得很好，所以大概是这样子用药的技巧。所以这个地方等于也帮助同学复习到桂枝汤的另外一层功用，就是它不只是驱散风邪，他也有调和营卫的功用。
那他这个地方的症状有自汗出这个症状，23条有也发热这个症状，所以呢，桂枝汤在临床上面也常常被用来治疗低烧，就是有些人他的那个身体啊，也不能说是真正的病倒，但是他平常体温就常常超过38度左右这样子，那这个其实就是卫气不能够跟得上营气的调和度的一个状况。所以桂枝汤平常家常用来治疗低烧也是会有的，就是不像真正的感冒或者生病。但是还是要同学记得要有一个前提是“病人脏无他病”。因为比如说像气太虚的补中益气汤证，这个人会气虚发热，那血太虚的当归补血汤证，这个人会血虚发热，并不是每一种的发热都是桂枝汤在处理。就是这些这些，就是补中益气汤证它，以后会教补中益气汤，就是补中益气汤证会有补中益气汤抓主症的方法，就是比较左右两只手的寸口的大小，那当归补血汤证就把左手的关脉，看你的肝血虚不虚，都有抓主症的方法，你把这些这些，还有感冒的发热，当然我们一直都在学，同学我想不会搞错。所以把这些所有所有其他的病的可能性都排除了，就觉得这个人就是好像没有病的这个样子的时候，就是脉象什么都还算没有其他的病，而莫名其妙的有发热或者有出汗的状况，就可以用桂枝汤。这种状况其实我是遇到过的，我就有朋友他是那种没事很容易出一阵汗，但是你说他很虚损那也不见得，我就叫他吃桂枝汤，大概吃了5、6克，然后喝热开水，然后发一次汗，那就只发一次就好很多了。所以这个方子同学不妨参考看看，如果你用桂枝汤发一次发现都没有好转，那也轻松，反正桂枝汤是吃不死人的药，那你发一次没好转，然后还继续流汗，那就知道他是桂枝加附子汤证了嘛对不对？蛮好调整的。所以这两条的用药上面不会有太大的难度，只是不晓得哦，如果同学是第一次学习《伤寒论》的话，会不会教完就忘记？你们觉得呢？就是桂枝汤在治疗的，除了治感冒之外，还有一个治疗出汗，那治疗出汗之外还有个治疗低烧。因为通常一般学《伤寒论》的脑容量，会记得桂枝汤治感冒，会记得桂枝汤治出汗，通常它治低烧这件事情都好像会忘掉，所以同学想想看用什么方法记得它哦。
【7.24】伤寒脉浮紧，不发汗，因致衄者，麻黄汤主之。
再来呢24条，又回到这个麻黄汤的条文了，他说“伤寒脉浮紧”那“伤寒脉浮紧”我们就知道他是比较偏麻黄汤证的一个状况，就是脉浮紧的伤寒的话，不是麻黄汤证就是大青龙汤证了。那前面讲麻黄汤的时候，同学有没有发现，前面的条文跟这个条文是有一点点矛盾的，就是前面的条文讲说，如果你得了麻黄汤证，然后你自己能够流出鼻血来，那这个麻黄汤证就会解掉，那可是这个地方是讲说，这个脉浮紧的状况，你应该给他发汗的，用麻黄汤发汗的，你没有发汗，然后他流出鼻血来，那这样子你要再给他吃麻黄汤。也就是说前面的条文是在讲说，如果他的麻黄汤证透过流鼻血就解掉了那是最好，那另外前面的条文也有讲说，如果他是麻黄汤证，吃了药很有可能是不发汗而流鼻血的，流鼻血的意思一样，就是那个寒气直接从血分被逼出来。这样也就可以了，因为麻黄汤证的这个寒气是比较凝聚在营分，比较凝聚在血分的，所以他可以从血出来，桂枝汤喷血就比较没有那么容易了。
但是还有一个情况就是这一条讲的，就是你虽然流出鼻血了，可是前面那个流鼻血会好，张仲景有补一句话，阳气重故也，就是你身体里面的抗病机能还算强，能量还够，就能够顺利地把这个寒邪逼出来。可是有的时候，我们这个麻黄汤证呢，是鼻血先流出来了，可是你的身体没有足够的能量把这个寒邪一起推出来，所以就要再给他吃一次麻黄汤，然后帮助他邪气能够排的干净。那这一条呢，可能同学们听了觉得在生活中没什么用处，因为各位同学从小到大感冒到喷鼻血的举个手我看，有过的举手……就这么多学生只有一个啊。所以你会觉得好像这一条学了没什么意思一样哦，但是这条可以反过来看，比如说日本的大冢敬节，他有个医案是这样的，有一次他医治一个15岁的少年，那这个男孩子呢，就是动辄就流鼻血，就是很容易流鼻血，然后就一直都没有医好，那有一次呢，这个男孩子在感冒啊，然后鼻塞怎么样，刚好变成麻黄汤证的样子，他就给那个小孩吃了麻黄汤治感冒，然后麻黄汤治好那感冒以后，那小孩子再也不流鼻血了。同学听得懂什么意思吗？就是有的时候我们莫名的很会流鼻血的体质是因为身体里面有寒邪，而你没有能量把寒邪赶走，所以身体好像努力挣扎要把寒邪逼出来，可是一直逼不干净，就会形成一种惯性的流鼻血。那如果你能够观察到这个现象的话，用一次麻黄汤，甚至更温和，用桂枝汤都可以，如果把寒邪逼出来的话，往往这个流鼻血的习惯就会消失。所以我们上次讲到麻黄汤跟鼻血的关系，有谈到中风对不对？就是为什么脑溢血要用麻黄剂来治疗，就是如果你不能用麻黄剂把身体里面中的寒邪拔掉的话，他的身体这个代偿反应会一直出血，他的脑子就会压坏了。因为脑溢血只爆那一次的话，不要继续爆，你把寒邪赶走，脑子里面的血液脑子自己会吸收掉，会不太有事情，可是如果他一直出血的话，压到延脑人就死了，是不是这样子？所以这种出血的状况跟受寒邪的关系那我们要了解它啊。当然小孩子啊，如果偶尔流一次鼻血，那其实都没有关系，就当他受了寒气自己衄解对不对？那如果他是常态性的流鼻血的话，那就要注意。像礼拜六班的时候，他们就有爸爸妈妈带小孩来听课，他们就有说他们的小孩是感冒就会流鼻血，这是一个典型。如果是有寒邪的流鼻血的话，他通常会有一个特征，就是他在流鼻血之前，会这个地方有一点头痛，然后鼻血流出来以后这里头痛会缓解。刚刚我说的大冢敬节的那个故事，那个少年的头，就是说流鼻血之前会头痛，那鼻血流出来之后会比较舒服一点。昨天班的那个爸爸妈妈跟小孩，他们家的那个小孩子，也是说感冒的时候会头痛，然后流鼻血之后会松一点，会往这个方向走。
那一般来讲，太阳伤寒或者伤风的头痛，不会集中在这里的对不对？它比较可能是在旁边，上面或者后脑勺，可是麻黄汤的这个衄解这个现象，用鼻血来解的这个情况啊，头痛常常会痛在这里。因为它等于是，太阳膀胱经走在这边嘛，然后从这里传到鼻子的这个内迎香的部位，然后血逼出来，所以那个时候有邪气的血会聚集到这个鼻子上面，所以太阳病如果是走到流鼻血的这一关的时候，他的头痛会让人能跟阳明病很难分，因为阳明病的头痛也是痛在这里，所以这个时候去看阳明还是太阳用头痛的部位来分就不太有意义了，所以这里的辩证点可能要从鼻血来看。
【7.25】伤寒，不大便六七日，头痛有热者，与承气汤；其小便清者，知不在里，仍在表也，当须发汗，宜桂枝汤。
那接下来呢25条啊，25条也是在延续上一堂课张仲景一直在强调的一些事情，上堂课我们有看到张仲景一直在告诉他的读者，说是我们用下法不要太急着用，也就是在那个时代，很可能张仲景以外的其他医生都很急躁，很喜欢就是不管三七二十一就泻药先开下去，然后把很多人都医坏，所以张仲景在书里就一直跟人家讲说，不要急着用泻药，不要急着用泻药。那这一条也有延续到他的这种调性啊。
那他说啊，“伤寒不大便六七日，头痛有热者，与承气汤”，那我们说阳明病的阳明经证是白虎汤证，就是发烧啦，出大汗啦，会渴啦，会头痛啦，但是白虎汤证没有便秘这个事情。那阳明经证传到阳明腑证，那个大肠里面的大便干燥在里面就会有便秘的现象，所以他就会变成发烧啦，出大汗然后没有大便。那通常你感冒发烧，然后呢，又六七天不大便，它是不是有可能是阳明腑证，有可能吧，我昨天问班上的同学说，我们一般所谓的便秘可以到多久不大便，那昨天班的同学说好像也有五六天不大便的都有。那一般的便秘患者他不一定是阳明腑实证啊，他只是便秘而已，那这个便秘可能是他的气血太虚，所以肠胃道的运化都很慢，所以他就会便秘，所以五六天不大便，或者六七天不大便，并不能证明这个人一定是阳明病的腑实证，并不能证明这个人一定要用承气汤。就是什么大黄芒硝这些东西去泻他。那有热，有发烧，这也是一个观察点，因为阳明病是发高烧，人身体觉得热嘛，可是太阳病一样可以发烧啊，桂枝汤证、麻黄汤证你要烧到三十八九度也是可以的啊。那头痛，那其实太阳病也可能头痛，少阳病也可能头痛，这个阳明病也可能头痛，头痛其实也不能证明什么嘛，当然在这里呢，他有给一个可能性，就是如果一个人又发烧，又便秘六七天，又有头痛，当然这个头痛如果是阳明病的头痛应该会比较靠近额头这里的，可是在这一条里面，头痛有没有靠近额头根本没有意义，因为他接下来又讲说，这个衄解的时候头痛也会痛这里，所以没差啦，在临床上这个头痛没有太大辩证意义。所以在这样的情况下，你要想哦，如果你是一个汉朝的人，无论你是一般的市面上的开业医生，或者你是张仲景门下的学生，看到一个人发烧五六天不大便了，你会不会觉得可以用承气汤来下下看，你会觉得大便要烧到哪一天，赶快把它通掉比较好，就多多少少都会这样一种思考是不是？那张仲景在这里就要为我们用承气汤这个泻药呢，再下一个条件，他就说“其小便清者，知不在里，仍在表也，当须发汗”，就是说，如果你真的已经到了可以用承气汤的状况，那你的肠子一定是非常燥热的，是不是这样子？当你的肠子很燥热又有邪气，大便干在里面的时候，你的小便一定会怎么样？一定会变成茶褐色的，就是当你的里热很重的时候，小便会特别的颜色浓。那这个东西同学自己有没有在上火的时候看过自己小便的颜色？就有时候小便有变浓对不对？那就是身体里面有热。所以至少要在小便这件事情上面再做一次判断，才能够决定是不是要用承气汤，如果小便颜色是很淡的，很透明的，那你就要知道这个不大便这件事情不是阳明病的不大便，而是，有两个可能啊，一个我们说太阳表证会让身体的能量都到表面来跟病邪对抗，所以就没有什么能量回去做消化的工作了是不是？所以你的消化机能就会变得很弱，肠胃就会停摆，就是我们在抗病的过程会发生的事情。那另外就是有人会说，伤风伤寒，这个风气或者寒气进到肠道呢，也会引发不通畅的现象，就是邪气混进来的时候，所以有人说这是受风的风秘，就是由受风造成的便秘。那不管他怎么讲都可以哦，主要是知道即使这样的症状，六七天不大便，头痛，发烧，但是如果他的小便是干干净净的，他非常可能还是在太阳表。而这个地方呢，跟我们前的几堂课在谈的那个逆流挽舟法是在讲一样的事情。就像我们前几堂讲葛根芩连汤或者葛根汤的时候，不是有讲说，有些人他在狂拉肚子，拉出来是又热又臭的，可是这个狂拉肚子它其实是身体的表邪没有解掉，所以造成身体有这样的变化，那你要治疗这个拉肚子就必须把邪气拉到表面去开掉，他才会好。这里也是一样，这个人的大便没有办法下来，他一样是因为有表邪，所以肠胃道没有办法动，不能够正常的运作，你一样要把这个表邪拉出去开掉。
那他就说“当须发汗，宜桂枝汤”，那这个“宜桂枝汤”四个字之前呢，这个宋本伤寒论还有多一句话，就是宋本伤寒论就写说“若头痛者，必衄”，就是如果是头痛的人呢，他一定会流鼻血。那这个，本来呀我是心里头想说，读桂林本比较合情理，因为头痛者，必衄，这件事情啊，可能是一个比较罕见的状况，虽然到现在我们都不能知道这个桂林本是真本还是假本，但是我们只知道桂林古本是有很多部分宋本写的不恰当的，他把他改掉了，所以也有人传说，说桂林本是张仲景的第十二版教材，然后宋本是他的第七本教材经过修订，就是有此一说而已啦。可是呢，我会觉得，如果张仲景这个教材编到第十二版，他是非常可能把会这个“若头痛者，必衄”这个拿掉的，因为这个状况，可能张仲景在一开始遇到一个流鼻血的，他就这样子写，但是后来又发现也有些人不会流鼻血，所以就觉得这件事情没有什么必然性，然后就，后来就拿掉就好了。当然我这个是胡掰的啦，因为天知道这个版本是怎么来的。但是呢，这里他会让我们看到几点，因为如果我们保留了这个宋本《伤寒论》的这个“若头痛者，必衄”这一条，他就会反过来形成一个疑问，就是说，我们不是说感冒的时候流鼻血要用麻黄汤吗，因为麻黄汤直接作用在营分比较多，这样比较对得到鼻血，比较对得到营分中的寒邪，那为什么在这个情况下又要用桂枝汤呢？首先我们要回头看宋本这个“若头痛者，必衄”这个意义在哪里，因为如果这个人是阳明腑实证，就是这个小便是茶褐色的阳明腑实证，那当然头痛点可能痛在这边，可是如果他不是阳明腑实证，而他头痛痛在这边的话，那就代表这个头痛是太阳经要从衄解之前的头痛，所以同样看起来好像阳明病的头痛，可是他会多一个痛到后来会有鼻血出来。那鼻血一出来就会让人看出，哦，这个是太阳经，不是阳明经，也就是阳明经的头痛是不会动到鼻血的，可是太阳经要驱除寒邪的时候会动得到鼻血。所以等于是“若头痛者，必衄”实际是在标示，你看你看你看，他这个头痛虽然痛在阳明痛的地方，可是出来的是鼻血，所以代表他是太阳的，是这样子在辩证啊。但是这个拿掉也好，因为这个状况的病人绝不是人人都要喷鼻血给你看，所以有这句话有时候也蛮险的对不对？等不到鼻血怎么办，那就照阳明治吗，那当然也不是啦。那可是呢，如果你这个地方会头痛，然后也会流鼻血，理论上你要用麻黄汤把这个血分的寒气开出来，可是为什么这里要退一步用成桂枝汤呢？当然，要祛除太阳经的风邪，用麻黄汤跟桂枝汤很好，我觉得桂枝汤比较驱寒邪的力道比较弱啦，但是桂枝汤比较能够作用在风伤卫的状况，寒伤营的状态是比较适合用麻黄汤的，可是这里不得不用桂枝汤的理由在哪里啊？就是这个人他已经便秘了六七天了，那如果他的便秘不是阳明腑实证，不需要用承气汤，这就代表这个人的肠道一定是比较没有津液，比较干，那当这个人的肠道比较干的时候，你用桂枝汤，桂枝汤的这个入营出卫的这个药味是平衡的，所以桂枝汤用了之后就算你发了汗，这个人不会被你抽干。可是麻黄汤它是一个非常专注在营分，然后把营血逼出来变成汗的一个药，所以你用了麻黄汤一定就会对营气伤的比较多，那营气伤的比较多这个人的血跟津液就会比较少。那已经在便秘的人，就不一定经得起麻黄汤再伤营血这件事情，所以在这个前提下之下，你就要把麻黄汤退成桂枝汤。所以这一条在临床的指标上面就是说，像昨天那个小朋友的爸妈就问我说，那我们小孩子可以吃麻黄汤吗？就是鼻血的那个问题。那我就说那你要看他大便顺不顺，如果他是那种两三天才大便一次的，那你用麻黄汤可能会害他大便更不顺，所以就要做一些调节啊。所以这是一个用麻黄汤要退一步调节成桂枝汤的状况，也就是麻黄汤呢是取汗于营，桂枝汤是取汗于卫，所以这是一个相对的存在。
【7.26】伤寒发汗已解，半日许复烦，脉浮紧者，可更发汗，宜桂枝汤。
我们张仲景的书里面如果写“发汗”，通常都是指麻黄汤证，用麻黄汤之类的药，因为桂枝汤我们说是“解肌”，比较不说发汗，不是绝对地说，不是那么严格的划分。有的时候啊，我们麻黄汤证用麻黄汤发一次汗，觉得身体舒服很多了，可是感冒这种东西，这个邪气啊，有的时候不是一次发汗可以驱赶得很干净的，你发汗发的太少了可能也不干净，发汗发的太多了可能汗孔太开了，它又回来一点。所以有可能在身体里面有一点残留的邪气，在之后的几个钟头里面，它又开始重新繁殖蔓延，那繁殖蔓延了之后呢，同一种邪气又再次做大，他的病状又会回来对不对？那在病状回来的时候，我们讲过，当我们的正气和邪气在纠缠不清的时候，人会有烦的感觉，这前面的课有讲过了。那另外就是脉也会变回原来的有表邪的脉，就脉又变成浮紧了，一旦我们发汗解了之后，那个人的脉就不是那么浮了，就比较下来了，但是他的邪气又开始产生，又再次的恢复到原来的感冒状态，他的脉又变成又浮起来。那这个“脉浮紧”在宋本是写“脉浮数”，就是跳的很快，那个数字的数啊。那其实“脉浮紧”或者“脉浮数”这两个说法都是很有意义的，因为我们说这个病邪在蔓延的时候，脉会跳得比较快，先前讲过，病如果有传的话这个人就会比较烦，他的脉就会跳得比较快，所以脉变得数是一个病在扩展的状态人会有的反应，那脉浮紧的话呢，等于是标识着他又回到这个原来麻黄汤证的这个寒邪的状态，可是呢，它虽然回复到原来的这个症状，可是张仲景给了一个叮咛，就是你如果要同样的证状你麻黄汤证你要第二次发汗的时候，请不要再用麻黄汤了。因为麻黄汤之所以使用，是因为你的汗孔都封死了，所以要开汗孔，用麻黄才能打开这条出汗的管道。那如果你已经半天之前就用麻黄汤开过一遍了，虽然他第二次症状又相同，汗孔还是闭的，但是这时候汗孔其实已经被打松了，所以即使这个人是无汗，第二次的发汗还是用桂枝汤就可以，不要再用麻黄汤了。如果再用麻黄汤的话，他的汗孔没有束的那么紧，你用麻黄汤就会发到他脱阳。所以在这里就是叮咛说，如果你用过一次麻黄家族的发汗剂的话，第二次再发汗的时候，就不要再用麻黄剂了，用桂枝汤。上次就是因为还没有讲到这一条，所以助教感冒的时候打电话给我，说要再用第二次麻黄汤，我就想糟糕了，教书教一半还是害死人，然后赶快跟助教讲说，尺脉有没有虚呀，有虚要先吃小建中汤补好啊，补好再用桂枝汤发就好，那后来助教就用桂枝汤发好了。所以第二发不要再用麻黄，因为麻黄会让人变虚呀，就是第二发你感冒好了人的命也没了，就没有意思啊，所以顾护人的正气是非常重要的。所以在这里还是要有这个基本的观念，就是，不是说我们医疗一个疾病，绝不是说把邪气赶走就好，要紧的是这个人本身的生命能，本身的元气是不是能够保护在一个很好的状态。所以在这一条上面细节同学都不用记得太清楚，但是至少记得说，如果你得的这种汗孔没有开，没有汗的这种麻黄汤类的这个病话，第一发可以用麻黄，第二发开始就不要用麻黄了，这样就可以了，麻黄汤用的时候要小心，不要用第二次。
【7.27】凡病，若发汗，若吐，若下，若亡血，亡津液，阴阳自和者，必自愈。
【7.28】大汗之后，复下之，小便不利者，亡津液故也，勿治之，久久小便必自利。
那再来呢，27条跟28条都是在讲一个勿治的学问，勿是不要治，就是不要加以干涉的一个状况。27条他说呀“凡病，若发汗、若吐、若下、若亡血、亡津液”，就是你在治疗一个病人的时候呢，可能用过发汗法，可能用过吐法，可能用过泻药，可能这个病人有失血，比如说这个病人可能是刚好是产后啦，MC<月经>后啦或者是流过鼻血怎么样，或者是亡津液，就是当我们用下法或怎么样，这个人的津液就会受损嘛，大汗也会伤津液。这些病人在治疗的过程里，受到了这些损害，然后现在呢，你把他的病也治得差不多了，可是这个人已经受过这些治疗的过程这个创伤啊，那这个创伤你要不要处理呢？那张仲景就说“阴阳自和者必自愈”。也就是这个人如果他身上的病邪已经离开了，就是可能你用了麻黄汤发了大汗，但是现在这个人被你发的很虚，津液也没有了，但是至少他邪气已经赶走了嘛，那你要去看他是不是真的身体已经可以不用处理，那你就要稍微把一下他的脉，看一下这个人的脉是不是“阴阳自和”。这个“阴阳自和”其实有很多讲法，如果说是用脉象来讲的话，你就要把一把……如果同学自己平常有在把脉的话就不会这么困难，因为如果脉已经回复到你平常没事时候的脉象就OK了啦。那有些人，那或者是你把一把就是有没有上焦脉跟下焦脉，就是尺跟寸它的跳法是完全不一样的，或者是左手的跳法跟右手的跳法是完全不一样的，就是那个形状、大小、强弱都差很多，如果尺寸差很多，寸关尺那个差别太大，或者左手跟右手差别太大，那就代表他的身体里面阳跟阴还是互相冲突分裂的嘛，那这样子可能要继续有一些挽救的措施。可是如果你把到的脉是觉得，哎，这个脉啊三部，浮中沉，左右手，他的脉象都有一个共通的调子，好像他身体里面的每一个部位都已经有一种共鸣的感觉，就是他这个脏跟那个脏它的那个跳法都有一个共通的调子在里面的时候，那代表他的身体已经正常或者是健康的那个能量运作已经开始发动了。那这样子的话，就算他的身体有什么损伤，那你就不用医他，你可能让他喝一点稀饭啦，多休息啦，他的身体这个正常的运作会帮助他疗愈他自己，所以在这里不要太过尊重病人，又给他加什么东西。那这个“阴阳自和”还有一个讲法就是，你摸他的皮肤是有一点湿润的感觉的，不是出汗，而是你知道皮肤有些人不湿润是完全干干的，因为人如果阴阳不调皮肤是会完全干掉的。那皮肤有一些湿润的感觉，然后呢，他的嘴巴没有很渴，因为其实生病之后多多少少都会有一点渴，但是没有渴到很烦躁的那种渴，就是嘴巴还OK。你问他说，如果你要吞口水，你还会有口水吗？他说还有，那这样就好，因为有口水就代表你的气已经上得来了。所以嘴巴还有口水，皮肤有一点湿润感，这也是一个阴阳自和的象征，那有了这些象征呢，你就不要去医他。
那张仲景为什么要这样讲呢？因为啊，这一条跟下一条讲的是一个很类似的现象，下面28条他讲说啊，这个大汗之后，复下之，就是你发了汗之后呢，然后又用了下法，因为，这个发汗之后复下之不一定是医坏哦，因为有的时候我们表邪用汗法发掉，那发完汗他有一些残余的邪气转到里变成阳明证了，所以要用下法，所以他是一连串，就不一定是误治。但是呢，即使他不是误治，在这个过程里面病人又出了一身大汗，又狂拉了一堆大便，他的津液能不伤吗？当然是津液受损很多，身体的水分很不够。那在经过了这样一个疗愈的过程，如果这个病人跟你讲说，哎呀，我好久都没有尿了，那你听起来应该怎么说，这不是天经地义的事吗，就是他是因为津液已经受了那么多损伤了，所以他要等他的身体这个自我疗愈的机能回来，重新的肠胃再吸收水分，再慢慢变成津液，然后再慢慢转输到它该去的地方，然后再有尿，这是理所当然的事情啦。那张仲景就说，他说这样子的疗愈过程之后，如果一个人他尿不太出来，他说这是因为“亡津液”，是因为他的津液跑掉太多了，所以呢“勿治之，久久小便必自利”就是你不要医他，不要做什么干涉，那你再等等看，他之后小便就会回来了。那宋本这个“久久小便必自利”是写“后小便利者，必自愈”，就是等到之后他小便回来了，他的病就都好了。那这两条的意义在哪里呢？因为这两条是一个身为医者很容易鸡婆的地方，就是比如说，当我医一个病人，医到好像感冒医的差不多，折腾了两天，总算医的差不多了，然后呢，他就，哎呀，我尿不出来耶，结果你一听就觉得说，哦，又有可以开药的机会了，然后你给他吃利尿药。那这不是害死人吗？他已经津液损伤两次了，你再吃利尿药，损伤第三次，这个人还能好吗？这不是很惨，所以这是一个张仲景在提醒我们说，医生不可以多事到破坏到他人体自然的疗愈机能。
像“阴阳自和”在这里，之前看到这个人失血流汗又拉肚子，他已经很虚了对不对？那如果你在这个病人哪，处于这个自我疗愈的这个阶段，你说，哎呀，你现在血虚，阴虚，所以我们来补血滋阴啊，地黄、石斛、麦门冬、生地黄啊，然后什么，这个玉竹、西洋参。我跟你讲，这样子病人会得到你的滋养吗？对不起，不会。因为呢，我们身体重新恢复他这个运作，这个微微的阳气要走通你的全身，达到疗愈的效果，这个时候很怕阴药把它浇熄掉的，就你那个时候给他滋阴，那就把他生命原来可以走通的那些自我疗愈的那些能量，就把它纠缠到没有办法自我疗愈了。所以这个人时候如果你因为他之前损耗津液，而随意的投以滋阴的药，那会把那病人害死。所以就是在这些疗愈的这个过程里面，有几个点你必须要沉得住气，不要做过当治疗。所谓的过当治疗，就是好像西医说什么，杀癌症要化疗，可是化疗对人体有很多其他的损害呀，那同样的在中医的世界一样是有过当治疗的，像张仲景写这两条我觉得是很有意义的，因为这两个点啊，是有一天你的医术比较熟练了，很容易不小心手痒，发生过当治疗就在这个地方。现在大家医术都很烂，能够用到麻黄汤发汗就已经不得了，就是已经没有办法顾到那么多，所以现在还没这个风险，可是等到大家已经很熟练之后啊，就开始会有这个过当治疗的问题发生了。所以在这里呢就是希望同学呢，这两条怎么样可以让同学消化成一个我们长长久久，就算以后有一天大家医术好一点了，也不会忘记的一些原则原理。我觉得个25、26、27、28这几条啊，大概都是第一遍读《伤寒论》，保证读完就忘了嘛，至少我读到第三遍，第四遍都还觉得啊，这条有哦，我是有读过。就是我是觉得我会读完就忘唉。同学们有没有什么建议啊，怎样可以帮助自己记得？啊？多念几次啊？我觉得还是要靠以身相许，就是把自己交给《伤寒论》，预定在30年内可以读它200遍，那样就不会忘了。我昨天还听同学说一个很感人的故事，就是在南投有一位医者，小时候是脾肿大这个病，他只有小学毕业，他就自己在家读《伤寒论》读了30年，然后呢，现在我们有认识的很严重的绝症他都处理得非常好，那他身边有些帮忙他的一些小姐，都是什么癌症被他医好的，然后就在那边继续帮忙。就是用一些《伤寒论》很普通的药，他可以治到很重的病，那个人他只是小学毕业，他也没有办法去拿什么中医的学位，但他就是跟《伤寒论》做了30年的朋友，那医术好的不得了，经过他诊疗就觉得实在太厉害了。就是天底下其实只要我们肯跟《伤寒论》好好的做朋友，做20年的朋友，做30年的朋友哦，总是会有用处的啦。那不是说因为倪海厦比较有名所以世界上只有倪海厦，不是这样哦。像我们这种乡下的地方一样有很厉害的经方医师哦，只是说看大家自己要不要跟《伤寒论》做这个朋友，我也只有跟《伤寒论》交了七八年的朋友，所以我觉得我的医术还尚称浅薄。可是我觉得读《伤寒论》最有快感的一件事就是，即使是读到像今天我们教到这些最无聊的条文，你都会在读过它之后发现自己开药那种医术有变好，就是每读几条就会进步一点，这是很确实的感觉。那当然这是一个慢慢的修炼的过程啊，所以如果要变成那种天下什么万病包医这种境界，可能真的要跟《伤寒论》做30年的朋友，因为我不认为我一个教书匠能够帮大家做这件事情，因为我自己的学习计划我都觉得，我大概要跟《伤寒论》再做20年的朋友，看看医术会到怎么样。因为我觉得现在教你们，就算很用力教，其实听了也会忘记，或者有些方没有用几年后就忘记它的存在了，那就是这里面东西其实你说它很艰难吗？我觉得也不会很艰难，我觉得在跟同学讲的时候我觉得他的很多表达都已经很浅白了。但是问题是，我自己说我《伤寒论》读到第一遍第二遍的时候还是处在完全不能上手的状态，那所以同学如果现在是第一遍读《伤寒论》的话，那我想我也不能期待太多哦。但是至少就是，你知道，这种东西就是多学几条有多学几条的好处嘛，大家家常的感冒啊，总是越来越处理得好，那如果能够因此能够跟《伤寒论》变得的交情更好哦，然后读它20年到30年，那这样子，我想是会有蛮神奇的经验啊。因为你不要说现在有一些名医哦，就是很有名啊，可以医很多绝症，那这些很有名，医很多绝症的医生其实他们也就是抓着一本《伤寒论》然后一直在摸索它，所以大家的底子都是同一本基本功而已啊，只是看我们愿意花多少感情跟力气去使用它，去开发这本书的可能性而已嘛。
