细节决定成败，两个病例的精准分析体现老师们的深厚功力！
病例2
患者：男性，76岁。
主诉：胸闷憋喘一年余，加重10天。
实验室检查
白细胞10.65×10＾9/L，中性粒细胞 95.7 %
C反应蛋白 6.31mg/L
一小时血沉 33mm/h
血清肿瘤系列 CEA 6.2ng/mL
抗酸杆菌检查 未检到抗酸杆菌
痰涂片 未查见癌细胞
影像资料
肺窗
动脉期
静脉期
诊断意见
A.肺癌
B.肺肉瘤
C.肺结核
D.肺曲菌病
E.肺淋巴瘤
患者：男性，78岁。
主诉：咳嗽、咳痰半年余，加重2周。
实验室检查
白细胞9.68×10＾9/L，中性粒细胞 75.6%
C反应蛋白 9.22mg/L
一小时血沉 23mm/h
血清肿瘤系列 CEA 5.1ng/mL
抗酸杆菌检查 未检到抗酸杆菌
痰涂片未查见癌细胞
影像资料
诊断意见
A.肺炎
B.肺癌
C.肺结核
D.肺淋巴瘤
E.硬化性血管瘤
南边:
我建议第2、3例一起看
南边:
大家说说第2、3例的特征
南边:
大家一起探讨一下
南边:
通过对比才能发现特点
卜:
第二例：大片实变影，密度较均匀，其内部肺动脉分支走形较自然，但部分边缘较模糊，含气支气管很少，段以下支气管早早截断，实变区后方看见蜂窝影及GGO，纵膈向右侧移位，呈负占位效应
卜:
第三例：大面积实变，断支气管扩张，但也在段以下终止，显著的特点是内见大量低密度区，粘液？坏死？少量的小空洞；上叶后段病变呈膨胀性生长；增强扫描，血管影走形自然，实变区有延迟强化。
南边:
哦
南边:
卜老师对比一下第2、3
南边:
我们一起探讨一下
南边:
第一边缘
南边:
两者的边缘有啥差异
南边:
2的边缘稍膨隆，看似平直，但是仔细看无凹陷，稍膨隆
南边:
3的边缘很多U形凹陷，平直之中有凹陷
南边:
一般就提示：2肿瘤多见3、炎性多见
南边:
2的强化：低强化区分界不清
南边:
3的强化边缘清晰、分界清楚
南边:
也就提示2、癌肿3、炎性
南边:
2的血管
南边:
部分凹凸不平，相互之间结成网状
南边:
3的血管孤苦伶仃，一是一二是二
卜:
第二例：负占位效应怎么解释？支气管闭塞引起的不张所致？
卜:
为什么含气支气管如此少？是癌肿侵犯阻塞支气管？还是粘液栓塞？
卜:
这个应该腺癌可能性大，很少见大支气管这样阻塞的
卜:
假如是肺癌的话
卜:
淋巴瘤可能性较小，一般含气支气管很明显，扩张为特点
南边:
卜老师的问题等一下我们再讨论
南边:
先看看我刚刚的对比
南边:
肿瘤与炎性的差别还是很明显
南边:
癌肿与炎性的差异，看看有没有异议，有没有新的提法
南边:
没有异议，那2是肿瘤3是炎性没有异议了
卜:
潘老师，第三例，下面这幅图，有球状膨胀的感觉
南边:
是这个吗
卜:
对
卜:
我初看这个病例，就觉得这些地方膨胀太厉害
南边:
卜老师，炎性病变实变，他也是团状膨隆的
南边:
但是最外围是纤维组织为主
南边:
他的特点就导致边缘纤维收缩
南边:
看这个边缘典型的U形凹陷
卜:
这个征象没注意，学习了
南边:
这么大的癌肿周围的结构不是纤维组织，不存在这个特点，怕的是同时合并慢性炎症就可怕
南边:
但是毕竟还是少
卜:
但是腺癌也可收缩形成凹陷呀？
南边:
早期的腺癌会，一般在GGO阶段
南边:
实变以后收缩力越来越弱
南边:
完全被侵袭性压制
卜:
IAC收缩力比较弱，但不是没有呀？
南边:
所以在孤立性GGO病灶的分析上完全不同
卜:
这一点我支持
南边:
IAC收缩力比较弱，但不是没有呀？有，但是这么大的病灶你用早期腺癌去分析不合适
杨梅:
不同病灶适用不同分析法
卜:
早期腺癌收缩力强，浸润性腺癌收缩力很弱，被侵袭性掩盖
南边:
大家再看看中央的低强化区
南边:
这个特点太明显了
南边:
边界清楚与不清楚
卜:
这也是我很疑惑的地方，这些低密度区
南边:
炎性的：肉芽肿区明显强化，分界清楚；而癌性边缘模糊，分界不清
南边:
换句话来说粘液也可以轻微强化
南边:
坏死不强化
卜:
我当时犹豫：粘液腺癌产生的粘液？坏死区？但是没有看到空洞影
南边:
不用空洞，坏死腔与支气管相通，液性部分排出就是洞，其余部分一样
卜:
这么大范围的坏死区，没有形成空洞，所以我当时就怀疑这是粘液
南边:
看看这两者的差异
南边:
我觉得这个特点比较明显
卜:
前者有轻度强化，边缘模糊，后者无强化，边缘较清楚？
南边:
这两个病例放在一起真的太好了
卜:
似乎粘液区的密度是高于坏死区的，可能是前者为粘液与癌组织混合在一起，而后者为纯坏死物？
南边:
分泌的粘液与纯坏死物不同
南边:
分泌的粘液充斥在癌肿之间，与癌肿分的不是很清楚
卜:
我的理解，粘液应该是分布于癌细胞之间的，不会形成一个粘液池吧？是不是？
杨梅:
分泌的粘液与纯坏死物不同，所以强化就有很明显的对比
南边:
有一部分还存在肿瘤组织
南边:
而炎性坏死是完全没有血供的
南边:
炎性坏死都彻底
卜:
对，应该是这个道理
杨梅:
南大这样解释清楚：有一部分还存在肿瘤组织，而炎性坏死是完全没有血供的
卜:
这个病例关键是没分清是粘液还是坏死
南边:
我觉得这两个病例这些特点还是比较明确
南边:
大家再看看血管
卜:
血管有差别：走形都比较自然，但是病例2的血管边缘比较毛糙、模糊
南边:
相互连接
南边:
杂乱
卜:
病例2的血管还有截断
卜:
有人讲肺癌的血管多，结核的血管少，因为需求量不一样
卜:
是的，有这个讲法
杨梅:
是不是破坏的力度不同？
卜:
破坏力也许也有关，但可能需求量是主要的
杨梅:
需求量不同，也可以这样理解
杨梅:
@卜学勇 国防科技大学医院放射科 说的是
卜:
结核，其实也可引起血管炎，边缘模糊，尤其在干酪性肺炎，是因为毒素破坏了血管内皮
杨梅:
因为肿瘤需要血供很丰富
南边:
不光是丰富
南边:
而且发展快，肿瘤血管互相连接
卜:
肺癌：丰富+侵袭+沟通？
杨梅:
所以形成互相交错杂乱的网状结构？
我:
像侧支循环？
卜:
有这种可能性，是不是可以理解为侧枝代偿，这个血管被侵犯了，另外的血管代偿补充？
南边:
做过dsa就熟悉
南边:
这个胸膜我倒是没太看清楚
南边:
通过上面的对比这两者的诊断还是比较明显
南边:
上面就是2/3病例的对比
卜:
这两个病例的胸膜表现，似乎缺乏特异性
南边:
卜老师公布一下2/3的结果
卜:
2、肺癌（没说具体类型，估计是腺癌），3，结核
南边:
2应该是粘液腺癌
卜:
粘液比较少
卜:
第三例，主要是纠结于如此厉害的坏死，没有形成空洞，有些费解
南边:
可以的
范立新 湖南省人医放射科:
潘老师，3的这种TB表现模式成人很少见的，临床方面有些特殊吧
范立新 湖南省人医放射科:
我们见到的都是小儿的这种横式
南边:
还是干酪坏死
南边:
干酪坏死只要彻底可以将血管吃掉
范立新 湖南省人医放射科:
是干酪坏死
南边:
所以其内血管比较少
南边:
这些还没有完全坏死的血管与坏死彻底的血管明显有差异
范立新 湖南省人医放射科:
一般大片干酪免疫力强罕或低下，前者有高热，后者不那么明显