【文献快递】低级别颅内硬脑膜动静脉瘘的观察与干预的对比

《Neurosurgery》杂志2021年2月13日在线发表美国Ching-Jen Chen, Thomas J Buell, Dale Ding, 等33位学者代表美国Consortium for Dural Arteriovenous Fistula Outcomes Research（硬脑膜动静脉瘘结果研究联盟）撰写的《低级别颅内硬脑膜动静脉瘘的观察与干预的对比。Observation Versus Intervention for Low-Grade Intracranial Dural Arteriovenous Fistulas 》（doi: 10.1093/neuros/nyab024.）。

背景:

在大多数患者中，低级别颅内硬脑膜动静脉瘘(dAVF)具有良性的自然病史。治疗这些病变是否有益尚存在争议。

颅内硬脑膜动静脉瘘(dAVFs)是脑膜动脉与硬脑膜静脉窦或皮质静脉之间的异常吻合(abnormal anastomoses between meningeal arteries and dural venous sinuses or cortical veins)，占颅内血管畸形的10%- 15%。根据是否存在皮层静脉回流，将硬脑膜动静脉瘘(dAVFs)分为两类分别为高级别和低级别dAVF。与高级别dAVF相比，低级别dAVF具有相对良性的自然病史，神经事件的年发病率为0%至0.6%，无死亡率。目前对硬脑膜动静脉瘘(dAVFs)的治疗包括单独或联合血管内栓塞、手术结扎（surgical ligation）和立体定向放射外科治疗(SRS)。然而，鉴于低级别未接受治疗的dAVF一般静止的病程（generallyquiescent course），对这些患者进行常规干预仍存有争议。因此，本项多中心回顾性匹配队列研究的目的是比较对低级别dAVF观察和干预的结果。

目的:

比较对低级别硬脑膜动静脉瘘(dAVF)观察和干预的效果。

方法:

我们回顾性地评估来自硬脑膜动静脉瘘结果研究联盟(CONDOR)研究机构的硬脑膜动静脉瘘(dAVF)患者。低级别(Borden I型)硬脑膜动静脉瘘(dAVF)患者被纳入干预队列或观察队列。使用倾向性评分，干预队列和观察队列以1:1的比例匹配。主要终点为最终随访时的改良Rankin评分(mRS)。次要结果为最终随访时的极好(mRS 0-1)和良好(mRS 0-2)结果、症状改善、死亡率和闭塞。

本项研究采用以下纳入标准:(1)既往无与dAVF相关的颅内出血;(2)经导管数字减影脑血管造影(DSA)证实的低级别(Borden I型，或Cognard I型和IIa型)颅内dAVF;(3)基线数据和治疗处理结果的可用性。随后将符合条件的患者分为观察队列或干预队列。

结果:

干预 队列230例，观察队列125例。在最后一次随访(平均随访时间为36个月)中，我们发现两个不匹配队列之间的主要或次要结果没有差异，除了干预组的闭塞率较高(78.5% vs 24.1%， P<0.001)。匹配的干预和观察队列各由78例患者组成。我们还发现在匹配队列中主要或次要结果没有差异，除了在匹配的干预队列中也更有可能出现闭塞( P<0.001)。不匹配队列和匹配队列的手术并发症发生率分别为15.4%和19.2%。

讨论：

尚不清楚dAVF形成的病理机制。虽然大多数的dAVF是特发性的，但有报道称有一部分病变是由静脉窦血栓形成、感染、创伤性头部损伤、开颅术或肿瘤引起的。这些异常吻合导致动脉间动静脉分流，灌注硬脑膜和静脉窦或皮层静脉。无论是直接连接或通过相邻静脉窦回流，存在皮层静脉引流(CVD)，通常与进袭性（aggressive）的临床过程(如出血，NHND[dAVF-related nonhemorrhagic neurological deficits,与dAVF相关的非出血性神经功能缺陷])有关，可导致可观的神经系统致死致残率（substantial neurological morbidity and mortality）。与 davf相关的出血被认为是由被持续的CVD和静脉高压逐渐削弱的脆弱的动脉化静脉（fragile arterialized veins）破裂引起的。因为由CVD引起的静脉充血阻碍了足够的动脉氧输送和有毒废物的清除，也可导致NHND。因此，dAVF治疗的主要目标是降低初次出血或复发出血的风险，改善或预防NHND，而这些风险主要局限于（are largely confined to high-grade dAVFs）高级别dAVF。

与高级别dAVF相比，低级别病变在脑膜动脉和硬脑膜静脉窦之间有直接动静脉吻合，而不存在CVD。因此，低级别dAVF具有良性的自然病史，很少与出血或NHND 相关。低级别davf患者常表现有头痛、耳鸣和/或眼部症状。在一项回顾性队列研究中，112名低级别dAVF患者接受了保守治疗或不完全治疗，Satomi等人报告了28个月期间1例出血和无NHND，这意味着每年的神经事件和死亡率分别为0.6%和0%。Shah等人对19例保守治疗或不完全治疗的低级别dAVF进行了5.6年的随访，观察到0%的神经事件和死亡率。Gross和Du也报告了在24例低级别dAVF患者中，保守治疗超过60.9个病变年（lesion-years），无神经事件或死亡。综合来看，低级别dAVF的神经系统并发症发生率非常低(每年0%-0.6%)，死亡率可以忽略不计。

考虑到与低级别dAVF相关的出血和NHND适度风险（the modest risks），对其的治疗方法存在争议。建议根据症状治疗低级别dAVF，干预时需要考虑每种治疗方式的获益风险。此外，仍不清楚治疗是否会改变低级别dAVFs的自然病程，因为这些病变既不罕见地自发闭塞，也不罕见地症状消失。在一项包括54名患者的研究中，有55名低级别dAVF, Davies等人观察到81%的未治疗患者症状缓解或改善。在同一研究中，86%接受治疗的患者,大部分接受了动脉栓塞,症状缓解或改善，2例出现手术并发症。Satomi等报道了98.5%保守治疗的低级别dAVF患者(n = 68)和97.7%接受栓塞治疗的患者(n = 43)可耐受的稳定症状。Shah等人发现，在平均3.6年的随访中，53.8%接受血管内治疗的低级别dAVFs患者(n = 13)症状完全缓解，平均mRS和Barthel指数分别为0.5和99.6。在同一研究中，80%接受保守治疗的低级别dAVF患者(n = 10)在平均6.5年的随访中没有新的症状，导致平均mRS和Barthel指数为0.2和94.3,分别。然而，由于选择偏倚和队列规模小，上述研究无法直接比较干预队列和观察队列。

主要发现和次要结果

在CONDOR数据库的多中心回顾性匹配队列分析中，我们比较对低级别dAVF患者观察和干预的功能结果、血管造影结果和不良事件。目前的研究代表了迄今为止最大的低级别dAVF队列。为了控制选择偏差，观察组和干预组用基线特征进行倾向评分匹配。功能预后和死亡率、症状改善、出血和NHND，在匹配队列中是相似的，尽管在接受治疗的低级别dAVF中有较高比例的患者实现了闭塞。在匹配的观察和干预队列，有症状患者的亚组分析显示有相似的结果。在dAVF闭塞的患者中，与观察组相比，接受治疗的患者症状改善率较低，这可能意味着治疗对结果的潜在负面影响。尽管有19%的匹配干预组出现了手术并发症，但与保守治疗相比，低级别dAVF 治疗并没有恶化功能障碍。尽管干预队列的并发症发生率很高，但导致永久性症状缺陷的手术相关并发症仅占3.9%。然而，由于低级别dAVF出血或进展性神经症状的风险较低，对任何介入并发症的耐受性也同样有限。

解释

总的来说，低级别dAVF治疗的获益可能被干预组的程序性并发症和观察组的自发性症状改善所抵消（negated by procedural complications in the intervention cohort and spontaneous symptomatic improvement in the observation cohort ）。因此，我们没有发现支持常规治疗低级别dAVF的证据。

结论:

与保守治疗相比，对低级别颅内硬脑膜动静脉瘘(dAVF)行干预治疗可获得较好的闭塞率，但不能改善神经或功能结果。有症状的表现并没有改变对低级别dAVF观察和干预的比较效果。对低级别dAVF治疗的潜在获益可能会被干预组的手术相关并发症和观察组的自发性闭塞和症状改善所抵消。我们的发现不支持对低级别硬脑膜动静脉瘘(dAVF)进行常规治疗。